第三十章 液疾病病人的麻醉.pptVIP

重庆医科大学附属第二医院麻醉科 第三十章血液病病人的麻醉 一、血液病及其相关手术 1.血液病 红细胞疾病: 各种原因的贫血和RBC增多症 白细胞疾病: 白血病；恶性淋巴瘤； 多发性骨髓瘤；恶组组织细胞病 出血性疾病: 先天或后天获得性凝血因子缺乏/异常 2.与外科相关的血液病 红细胞系统的贫血；出凝血功能异常；恶性血液病 3.与血液病相关的手术 诊断性手术：淋巴结活检 治疗血液病的手术 巨脾、脾亢→Plt↓ 、全血细胞↓→脾切除 并发外科疾病的手术 引起出凝血异常的手术 肝脏手术；体循手术；大出血；大量输血 二、术前准备 1、贫血 原则： 除去贫血原因； 纠正贫血（Hb≥80g/L，Hct 30％±） 处理： 缺铁性贫血： 补铁 巨幼贫：叶酸、Vit B12 再障： WBC＞4×109/L (N＞1.5×109/L) Hb＞80g/L Plt＞50×109/L 2、凝血异常 遗传性凝血异常 获得性凝血异常 特点：多个凝血因子同时缺乏；常伴Plt减少和 功能异常；异常凝血抑制物（FⅧ抗体最 常见）；血管壁异常。 术前准备： 积极治疗原发病 肝病：补充VitK，改善肝功能，保肝治疗。 凝血功能障碍伴出血者 新鲜血；新鲜冰冻血浆；血小板； 凝血酶原复合物。 PLT异常所致出血异常 特点： Plt＜50×109/L可有自发性出血倾向， 手术创伤可能有异常出血 术前治疗目标: 一般手术 Plt＞50×109/L 脑、眼手术 Plt＞100×109/L 术前治疗 原发性Plt减少:糖皮质激素;免疫抑制剂 继发性Plt减少:去除病因,糖皮质激素;输Plt 3、恶性血液病 主要包括:白血病、恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤、恶性组织细胞病 特点： WBC、Plt极度低下，术中出血和术后感染极大 一般不宜择期手术 急诊手术需针对出血、贫血、感染进行有效处理 （输RBC，使Hb＞90×109/L；输Plt，使Plt ＞50×109/L;输新鲜冰冻血浆;输冷沉淀） 三、麻醉特点及处理原则 麻醉方法： 局部麻醉 椎管内麻醉（凝血异常禁用） 全身麻醉 麻醉特点 处理原则 贫血者携氧能力低，缺氧耐受差 纠正贫血 慢性贫血容易诱发心衰 不能快速大量输液/输血 血液病常继发实质脏器病理生理 选择对机体影响较小的麻醉药 改变，麻醉耐受力低下 恶性血液病及凝血异常者，常长 注意术前术中术后合理应用抗 期应用抗生素应用糖皮质激素/ 生素; 抗肿瘤药/放射治疗，其免疫力 易发生循环抑制，加强循环监测 降低，易并发感染 凝血异常者 麻醉方式宜选择全身麻醉 各项操作应轻柔 术中严密监测出、凝血功能 巨幼贫者 禁忌椎管内麻醉和N2O 四、术中管理 1、贫血病人 避免麻醉过深，以免循环抑制 巨幼贫病人全身麻醉不宜应用N2O 避免过度通气导致呼碱，以有利于氧解离曲线右移和组织氧的释放 3、恶性血液病病人 4.手术中血凝异常 （1）纤溶亢进：应用抗纤溶药物 （2）大量输库血 输新鲜血；输新鲜冰冻血浆；根据监测补充冷沉淀、 Plt或凝血酶原复合物；补充Ca2＋ （3）稀释性凝血障碍 大量输入晶体或胶体液导致Pt及凝血因子稀释而引起的术中出血增加根据凝血功能监测，输入新鲜冰冻血浆、冷沉淀、Plt或凝血酶原复合物 5.监测 6.血制品补充 五、麻醉并发症的预防和处理 与麻醉相关的任何操作 各种穿刺 气管插管 吸引 明显凝血功能障碍应延迟拔出气管导管或硬膜外导管，待凝血功能改善后再拔 免疫力低下者应避免PCEA 严密监测凝血功能指标并及时处理 * * 术前禁用：阿司匹 林、潘生丁、消炎 痛、保太松、前列 腺素E1、右旋糖苷 Ⅰ型：对DDAVP有效 Ⅲ型：对DDAVP无效 术前替代疗法：新鲜 血浆、新鲜冰冻血浆 、冷沉淀、浓缩FⅧ vWF减少（Ⅰ 型）或缺乏 （Ⅲ型） 血管性血友 病(vWD) FⅨ缺