咽后壁隆起术治疗腭咽闭合不全研究进展.docVIP

咽后壁隆起术治疗腭咽闭合不全研究进展 　　腭咽闭合不全（velopharyngeal insufficiency，VPI）是一些先天性疾病和继发性疾病经常出现的腭咽不能正常闭合而导致的发音和吞咽障碍。这些疾病包括先天性短软腭、先天性肌营养不良、软腭裂、腭裂及粘膜下裂、扁桃体或腺样增殖体切除术后、继发性肌肉麻痹以及某些职业性疾病等，另外涉及现在已知的400多种综合征，其中以腭心面综合征最多见[1]。在腭裂修复之后尤其要经常面临这样的情况，具体表现为发音情况欠佳、鼻音重、鼻音不足、鼻漏气、口鼻瘘等，严重影响患儿的身心健康。创造出促进腭咽闭合的必要结构对于腭咽闭合起决定性作用，这也是外科手术治疗腭咽闭合不全的主要目的。尽管咽后壁瓣及括约肌成形术在治疗腭咽闭合不全中已经取得了一定的效果，但易引起鼻音不足和睡眠呼吸暂停综合征。咽后壁隆起术是一个古老的手术方式，最早即是由于医者对咽后壁瓣移植术和咽侧壁瓣移植术的效果不够满意而寻求的另一种方法[2]。它是用人工的方法，使咽后壁增厚并形成突起，因此又称咽后嵴（passavants ridge）成形术。咽后壁隆起术尽管并不适合所有的腭咽闭合不全的患者，但是其并发呼吸阻塞的几率甚小，并且具有创伤小、恢复快、效果明显等优点，因此易被患者所接受。但同时也存在自体组织吸收及异体组织排出、感染等风险。咽后壁隆起术在漫长的历史中，历经曲折的发展，于近些年被频繁提出，逐渐引起各界的重视。 　　1 手术目的和适应证 　　旨在消除或者尽量缩小腭咽闭合不全，改善症状，尤其对于轻度及中度腭咽闭合不全者尤为适用。由于腭咽闭合不全病因及临床表现多样性，通常可联合其他手术及物理治疗取得最终效果，包括岛状颊肌粘膜瓣转移、软腭后推、双向反Z成形术、括约肌环扎术及语音治疗等。咽后壁隆起可作为这些手术的辅助治疗方式，可一期联合手术治疗或二期手术行注射或反复持续治疗来进一步改善腭咽闭合功能。 　　咽后壁隆起术患者的选择现在国际上仍然具有争议，大多数认为应选择那些软腭活动度良好，具备良好的上提功能，侧咽壁活动度正常，说话时鼻漏气微量[3]，经过语音训练无效者[4-5]。???软腭活动度差，可考虑行软腭、咽侧壁、咽后壁注射充填[6]。其中大部分学者认为腭咽间隙应小于5mm，但对于此持相反结论的是Furlow[7]，他曾在咽后壁应用注射Telfon治疗腭咽闭合不全，得出腭咽间隙在6～10mm组比0～5mm组有较好的语音效果。Lypka [8]将多种移植物用于腭咽间隙大于15mm的患者，大部分均达到了正常语音或接近正常语音，因此推荐应用于腭咽间隙大于5mm的患者。另外，Sipp[9]认为扁桃体切除术后导致的腭咽闭合不全用注射羟基磷灰石效果优于其他情况导致的腭咽闭合不全。但应注意，肌病应慎行此类手术。 　　2 手术注意事项 　　由于咽后壁神经末梢丰富，易引起咽反射，一般不能耐受，大多采用全身麻醉。但也有学者应用局部麻醉在鼻内镜引导下行局部注射治疗，更符合其作为微创手术的要求[4，10]。术前检查应直视或在鼻咽纤维镜下看是否存在咽后嵴，软腭活动度，以及测试术前语音等，若存在咽后嵴，检查腭咽闭合平面是否位于咽后嵴平面[5]。鼻咽纤维镜、动脉造影及MRI等检查要注意颈动脉先天性异位的可能。移植层次一般位于咽上缩肌与其深层的椎前筋膜之间较为疏松的咽后间隙内。液体类注射物也常注射于软腭及咽侧壁，注射于软腭可降低软腭的灵活度，增加睡眠呼吸暂停综合征的几率，影响手术效果。但Cantarella [6]认为注射脂肪颗粒可以改善软腭组织的粘弹性，软化僵硬的瘢痕组织，改善软腭提升及伸展能力，这对于腭裂术后继发的腭咽闭合不全是有帮助的。注射量可按软腭与咽后壁之间的空隙大小决定，自体组织移植可适当过度矫正。 　　3 手术机制及发展 　　3.1 局部咽后壁瓣折叠：1862年，Passavant发现咽后嵴，即大龄腭裂患者吞咽或发音时代偿性出现的咽横嵴，认为是形成腭咽闭合不全的一个重要结构。因此，此结构又称为派氏嵴（passavants ridge）。他认为，腭裂术后发音仍然不好的原因是由于术后软腭太短，未能与咽后嵴接触。Passavant最初提出的咽后嵴成形术是将咽后壁做V形切口，提起粘膜折叠缝合，形成横嵴，Barsky将粘膜瓣加厚形成粘膜肌瓣，因此，常称之为Barsky手术[11]。尽管医学各界对咽后派氏嵴的存在及功能各有争议[2，12]，但后续的各种咽壁成形术陆续被提出。1927年，Wardill曾运用“横切口、纵缝合”的方法，改造腭裂患者的咽腔，将鼻咽腔缩小并在咽后壁产生咽后嵴，改善腭咽闭合。1950年，英国的Hynes[13]在咽后壁的两侧各形成一个纵行咽瓣，旋转缝合在咽后壁寰椎水平的横切口内，之后又提出将咽上缩肌、腭咽肌、耳咽管咽肌包括在咽侧瓣内，以增加咽