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脑梗塞的护理 1032区 于宁媛 2015-01 目的 学习三级查房形式 复习脑梗塞相关知识 了解进展性卒中的相关护理 内容 病例介绍 床边查体 讨论与小结 病例介绍 既往史 既往“高血压、房颤”病史 辅助检查 辅助检查 治疗 入科后予神经内科护理常规，一级护理，低盐低脂糖尿病饮食，病重，持续低流量吸氧，心电监测q1h，spo2监测q1h，气垫床加收qd,吸痰护理prn,肠内营养液500ml鼻饲qid。 用药：丁苯酞、氨氯地平、阿托伐他汀、丹参川芎嗪、奥拉西坦、奥美拉唑、头孢曲松他唑巴坦钠q12h,低分子肝素钠4250u iH qd等治疗。 病情进展 护理诊断及护理措施 躯体移动障碍-偏瘫：早期康复---急性期后即开始早期康复，有利于脑梗塞患者的全面康复[1] 生活自理能力缺陷 舒适度的改变 便秘 肺部感染 潜在并发症：尿路感染 知识缺乏 参考文献 [1]张华清.急性脑梗塞患者的早期康复治疗与护理[ j ].中国民族民间医药，2010.19（18）:160 护理诊断及护理措施 躯体移动障碍-偏瘫：早期康复---急性期后即开始早期康复，有利于脑梗塞患者的全面康复[1] 生活自理能力缺陷 舒适度的改变 便秘 肺部感染 潜在并发症：尿路感染 知识缺乏 参考文献 [1]张华清.急性脑梗塞患者的早期康复治疗与护理[ j ].中国民族民间医药，2010.19（18）:160 护理评价 现况：神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，d=3.0cm,对光反射灵敏，不能言语，左侧肢体肌力5-级，右侧肢体肌力3-4级，经口进食，无呛咳，肺部感染症状好转，无咳嗽咳痰，尿管在位无尿路感染。Braden评分？，Barthel评分？跌倒坠床评分？，了解疾病相关知识，掌握自我康复训练手法。 讨论 查房取得成效及不足 高年资护士？ 低年资护士？ 实习同学？ 护士长点评？ * 40床周宜怀，男性， 85岁，主因“突发意识 丧失2小时”收治ICU 治疗好转后于01-28 日转入我科 入科查体： T36.5℃、P71次/分 、R18次/分、 BP163/91mmHg， 神志清楚，双侧瞳孔 等大等圆，d=3.0mm 对光反射灵敏，带入 胃管在位，刻度50cm ，带入尿管在位畅， 尿液色黄质清。 专科查体： 不合作，言语不清， 运动性失语。 左上肢肌力4级， 左下肢肌力0级， 右侧肢体肌力4级， 四肢肌张力正常， 病理征未引出， 脑膜刺激征阴性。 六大 评分 Braden 15分 跌倒坠床 1分 NRS 0分 DVT 10分 巴塞尔 60分 GCS 15分 入科诊断 急性脑梗塞 心律失常- 房颤 肺部感染 高血压病3级 极高危 急诊CT 右侧基底节区腔隙性脑梗死 心电图 异位心律-心房颤动，左心室肥厚伴劳损 MRI 左侧基底节区、额顶叶散在多发急性脑梗死，颅内多发腔隙性脑梗死、缺血灶，轻度脑动脉硬化 MRA：左侧横窦及乙状窦显示欠佳。 DR-胸部后前位 右侧基底节区腔隙性脑梗死 双肺间质性改变，心影增大；主动脉粥样硬化 血常规 白细胞 11.2*10*9L，C-反应蛋白 12.42mg/L 急诊生化 GLU 7.58mmol/L ↑,Na+135 , Cl 95.9, 乳酸脱氢酶277↑ 尿道口无渗血 经口进食无呛咳，饮水仍有呛咳 同上 同上 同上 1-31 尿道口有渗血 经口少量进食，偶有呛咳 左侧5-级 右侧3-4级 不能言语 应答尚可 清楚 1-30 尿道口有渗血 鼻饲饮食 左侧5-级 右侧3-4级 不能言语 应答尚可 清楚 1-29 其他 进食 肌力 语言 神志 内容 日期 良肢位的摆放 搭桥训练 肢体按摩 康复介入 做好晨、午、晚间护理 气垫床的使用 定时翻身拍背，指导家属做好皮肤清洁 清淡易消化饮食 腹部环形按摩 每日饮水》1000ml 保持良好的心态 清淡易消化饮食 腹部环形按摩 每日饮水》1000ml 保持良好的心态 协助翻身拍背q2h 有效咳嗽咳痰 保持呼吸道通畅 床边查体 有兴趣者准备 世界卒中日 　 　 有兴趣者准备 询证证据等级 知识拓展 11 新在何处 《2014年AHA+ASA卒中和TIA二级预防指南(完整中文版）》、《【医脉通指南频道】卒中预防新指南+新意何在？》 新指南 10 留置针固定 　 专科护士小组知识 9 　 　 护理常规 8 跌倒 　 应急预案 7 尿管护理 　 6 便秘 　 并发症 5 良肢位 《神经内科护理手册》p110-P112 康复护理 4 抗凝药：低分子肝素钙 　 　 　 抗血小板聚集：阿司匹林、氢氯吡格雷 　 　 　 降压：硝苯地平控释片、厄贝沙坦 《神经内科护理手册》表4-6 用药护理 3 血压控制，血糖控制，