限制性二尖瓣成型联合cabg治疗缺血性二尖瓣返流课件.pptVIP

限制性二尖瓣成型联合CABG治疗缺血性二尖瓣返流 南京医科大学附属南京第一医院 南京市心血管病医院 陈 鑫 缺血性二尖瓣返流（ischemic mitral regurgitation, IMR）---CAD、心肌缺血/心肌梗塞引起的乳头肌功能不全、左心功能不全、瓣环扩大等造成的二尖瓣关闭不全。 这类病人在进行心脏冠状动脉搭桥手术时常常需要考虑是否同时处理IMR。 MVR 是治疗二尖瓣关闭不全的有效手段，但术后常需要长期或短期抗凝，出血或/和血栓栓塞的发生率可达2-7%/年（1），人工瓣膜本身还可能发生心内膜炎、瓣周漏、溶血等，严重影响病人的远期效果。 良好的二尖瓣成型技术 ----治疗IMR的有效手段， ----完全避免与人工瓣相关的并发症 ----降低手术死亡率 ----提高患者生存质量和远期效果。 临床资料 一般资料： 72 例 伴有中重度IMR（3-4+，3.5±0.6）的冠心病人接受了同时CABG+限制性二尖瓣成型 男:女 = 59 : 13 年龄 55-83 ( 67.2±5.7) 岁，70岁以上病人33例 心电图: 陈旧性Q波心肌梗塞----66例 TTE : 中-重度返流 (3+) 40 例 重度返流 (4+) 32 例 LVEDD 55-81 (64.2±11.5) mm, LAD 52-74(58.0±6.2)mm LVEF 30% 16 30-45% 15例， 45% 41例。 同时合并三尖瓣中重度返流10例。 CAG：双支病变7例，65例三支病变，同时合并LM狭窄 16例。 同时合并左心室壁瘤18例。 手术前心功能 NYHA II级15例、III和IV级分别为42例和15例 合并疾病: 高血压病37例，糖尿病29例，心衰史41例，慢性心房纤颤10例，肾功能异常17例，脑中风史16例。 5例严重左主干病变伴术前不稳定心绞痛主动脉内球囊反搏（IABP）1：1辅助下急诊手术。 方 法 常规放置Swan-Gaze导管，监测PA, PCWP 术中（TEE）：评价二尖瓣功能状态、心脏功能和成型效果。 72例均在全麻体外循环下经胸骨正中切口手术。开胸后先取左乳内动脉，同时取桡动脉和大隐静脉备用。 常规 CPB。阻断主动脉，心肌保护采用经主动脉根部顺行灌注含血心肌保护液，结合经“桥”灌注。合并主动脉瓣病变者切开升主动脉，经冠状动脉开口直接冷灌。 手术中先处理室壁瘤，然后进行冠状动脉远端吻合，再经右房房间隔途径暴露和处理二尖瓣。 二尖瓣环扩大引起的IMR--Carpentie I型--- 54例 手术中用二尖瓣成型的测瓣器，根据二尖瓣前后叶交界间的距离和前叶的面积，测得所需成型环的大小，实际植入的二尖瓣成型环均比测量的小一到二号 2-0 Ticron线不带垫片间断褥式缝合植入二尖瓣成型环，注水实验观察二尖瓣返流矫正情况。 同时主动脉置换者在升主动脉一次阻断下完成近端吻合，单纯二尖瓣成型者在升主动脉侧壁钳下完成近端吻合。 主动脉开放前先开放乳内动脉桥，并左心排气 主动脉开放后进行三尖瓣成型。 结 果 72例均放置二尖瓣成型环（16例为C 型环，56例为0型全环） 冠状动脉远端吻合人均3.4±1.3（3-6）个。应用左乳内动脉71例，21支静脉桥为序贯搭桥。 同时行主动脉瓣置换9例， 三尖瓣成型10例， 室壁瘤线性切除6例，心内补片左室成型12例。 主动脉阻断时间55-126 min，平均78±22 min；CPB时间 78-170 min，平均122±39 min。 手术中成型后TEE：二尖瓣无和微量反流28和35例，轻度返流6例，轻-中度返流3例，中-重度返流1例（再次CPB下行二尖瓣置换，原位保留全部二尖瓣装置植入27#生物瓣）。 手术后共18例带IABP回ICU，IABP支持15-112小时。15例在手术后72小时内拔除IABP。 手术后并发症 二次开胸止血2例； 新发房颤22例（20例药物治疗后转成窦性心律） 9例病人拔除气管插管后因低氧血症需无创呼吸机辅助 ，1例需再次气管插管呼吸机辅助； 肾功能损害加重行 CRRT 4 例； 脑中风1例；下肢切口感染2例 随 访 手术后随访6-60个月（平均 22.8月）， 随访满6月的66例（死亡2例，心源性死亡1例） 6-12月的66例（死亡2例，非心源性死亡） 12月的56例（累计心源性死亡3例） 24月的40例（累计心源性死亡5例）。 患者心功能改善，心绞痛均消失。手术后3、6、12、24月，分别经胸超声心动图检查（表1）