肺栓塞 程立新_课件.pptVIP

肺栓塞早期识别和治疗进 展;肺栓塞( pulmonary embolism,PE)的概念; 当代概念 静脉血栓栓塞症 （ venous thromboembolism , VTE ） 深静脉血栓形成 + 肺栓塞 一个疾病过程的两种表现 特发性静脉血栓栓塞 （idiopathic VTE，IVTE）： 定义：无已知原因的VTE； 或无外伤或手术的 VTE。 是一慢性疾病状态，约占VTE的25%～50%;肺栓塞的概述;肺栓塞特点;评估静脉血栓—冰山 一角;病理生理*;肺栓塞病理生理示意图;五个主要临床特点;六个临床表现; 肺栓塞的症状无特异性。但常是正确或错误诊断的开始，应特别认真、仔细询问。根据ICOPER 2454例肺栓塞统计分析，常见的症状： 1．呼吸困难（82%），尤其是突发劳力性呼吸困难。呼吸困难的性质、程度、持续时间、诱因及是否为突然发生等。值得注意的是以胸憋闷为主诉的呼吸困难需与劳力性心绞痛相鉴别。 2．胸痛（49%），有两种性质，多数为胸膜痛，少数为“心绞痛样痛”；前者为肺梗死累及到胸膜，后者可能与冠状动脉痉挛或扩大的右室“缺血”有关，另外还有心包炎疼痛。肺梗死也有表现为腰疼、背疼、腹疼者。 ;必须警惕的情况;PTE的体征;DVT的症状与体征; 下肢静脉：75%～90%肺栓塞的栓子来源于下肢静脉系统（包括股髂静脉），下肢深静脉血栓形成的患者50%左右可并发肺栓塞，特别是急性血栓性静脉炎患者，因此，下肢深静脉血栓形成（DVT）是肺栓塞的标纪物。腘静脉堵塞可引起小腿肿胀，髂外或髂总静脉堵塞可引起整个下肢肿胀。急性期疼痛剧烈，炎症反应明显；慢性期下肢肌肉僵硬，浅静脉代偿性扩张，皮肤色素沉着，甚至溃烂。水肿可出现在一侧，或为双下肢非对称性水肿，两下肢周径相差1.0 cm 即有诊断意义。约50%下肢静脉血栓形成患者物理检查正常。;63例急诊肺栓塞病人诊断分析;病史积分制预测肺栓(8分); ** 供12.5分;症状体征积分法诊断肺栓塞（11.5分）; 63例急诊肺栓塞病人误诊31例分析;2000年ESC急性肺栓塞临床分型;2008年新版指南取消临床分型，代之以危险分层。原因： 急性肺栓塞严重程度与肺动脉内血栓的形态、分布和血栓量的多少不呈平行关系。 急性肺栓塞的严重程度与急性肺栓塞早期（住院或发病后30天）死亡危险程度密切相关。;?2008年急性肺栓塞危险分层的主要指标 ?临床特征 休克?????????????????? 低血压a 右心室功能不全???? 超声心动图示右心扩大 运动减弱或压力负荷过重表现 螺旋CT示右心扩大?????????????????? BNP或NT-proBNP升高?????????????????? 右心导管术示右心室压力增大 心肌损伤标志物???? 心脏肌钙蛋白T或I阳性? a：低血压定义：收缩压90mmHg或血压降低40mmHg达15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。 ??????;2008年急性肺栓塞危险分层 早期死亡风险 危险分层指标 推荐治疗 临床表现 右心室功能不全 心肌损伤 （休克或低血压） 高危 + a a 溶栓或栓子切除术 (15%) 中危 － + + (3％-15％) － + － 住院治疗 － － + 低危 (1%) － － － 早期出院或院外治疗?;PTE的辅助检查;（一）心电图;急性肺栓塞心电图时序性变化的意义和要求：; 心电图的时序性变化 完全性右束支传导阻滞（短暂！） SⅠQⅢTⅢ型，SV1-V3-5R改变