颅脑创伤后脑积水诊治——中国专家共识.pptVIP

Company Logo 2014 颅脑创伤后脑积水诊治中国专家共识 作者：江基尧出处：中华神经外科杂志.2014,30(8):840-843. 颅脑创伤后脑积水（post-traumatic hydrocephalus，PTH） 是颅脑创伤后常见并发症之一，是由于脑脊液分泌增多、或（和）吸收障碍、或（和）循环障碍，引起脑脊液循环动力学的异常改变，使得脑脊液在脑室内或（和）颅内蛛网膜下腔异常积聚，使其部分或全部异常扩大者。 杨树源、只达石《神经外科学》只讲述了儿童颅脑损伤的并发症与后遗症章节中讲述，篇幅较少 《临床诊疗指南-神经外科学分册》2006第1版对创伤后脑积水、硬膜下积液无讲述。 分类 根据发生时间分类 根据压力分类 根据脑脊液积聚部位分类 根据脑室系统有无梗阻分类 根据临床状态分类 与《王忠诚神经外科》P485外伤后脑积水章节不同（江基尧） 与《王忠诚神经外科》P1071脑脊液循环障碍章节基本相同（张亚卓、石祥恩） 根据发生时间分类 急性 亚急性 慢性 3天 4-13天 14天 根据压力分类 高压性 （正常范围） 根据测定的压力 （腰穿） 正常压力性 （正常范围内） 根据脑脊液聚集部位 脑室内脑积水：单纯性脑室系统扩大 脑室外脑积水：脑脊液积聚于脑室外的腔隙中，可伴有（或无）脑室扩大。后者中有积液与脑脊液循环直接沟通和局限性两种类型，也称之为硬脑膜下积液 根据脑室系统有无梗阻 梗阻性：脑室系统包括室间孔、第三脑室、中脑导水管、第四脑室任何部位的梗阻，都可能导致梗阻性PTH； 交通性：脑室系统并无梗阻，系大脑凸面或（和）颅底蛛网膜粘连，或（和）颅内回流静脉受阻导致脑脊液回吸收障碍而引起。 根据临床状态 进行性 患者有PTH相关的临床表现，并呈进展性 隐匿性 患者虽然脑室扩大，但并无PTH相关的临床表现 静止性 患者的脑脊液异常积聚停止，脑室系统也不再增大，PTH相关的临床表现也无进展 发生机理 脑室系统的机械性梗阻 1 再吸收障碍 2 脑组织移位和脑脊液动力学改变 3 蛛网膜撕裂、过度脱水、利尿 4 相关因素 颅内感染 蛛网膜下腔出血和脑室内出血 其他因素：颅底骨折 可能与伤后发生颅底蛛网膜粘连有关 原发伤情（正相关） 年龄 高龄存活者中PTH的发生率高 相关因素 去骨瓣减压术和术后大脑半球间硬脑膜下积液 有研究认为去骨瓣减压术中减压窗上界太靠近中线（＜25mm），是PTH发生的独立危险因素 临床表现 1 头痛、呕吐和意识障碍，常是急性PTH的主要表现。 亚急性和慢性的高压性PTH者，可出现视神经乳头水肿或（和）视力减退 2 正常压力PTH者，可出现认知功能障碍、步态不稳和尿失禁的典型三联征中的一种或一种以上的表现 3 TBI患者伤后或术后早期临床状态改善后，又出现意识障碍加重或神经状态恶化表现， 或术后减压窗因PTH逐渐外膨（区别瘢痕组织牵扯脑室扩大） 或患者的神经状态持续处于低评分状态  影像学检查 必备征象 辅助征象 补充检查 脑室系统进展性扩大 部分患者扩大的脑室周围，可有低密度（CT）或高信号（MRIT2）的脑脊液渗出表现 有条件的单位应该采用MRI 脑脊液动态学的评估 腰穿检查 （常规检查） 意义 测压 送检 预测 该检查虽不能确定PTH是否存在，但有助于完善诊断和辅助手术治疗的决策 取一定量的脑脊液标本进行相关检查，评估疗效和确认是否存在手术禁忌证 测定压力：确认PTH 为高压性还是正常压力性 PTH和单纯脑室代偿性扩大的鉴别； 正常压力脑积水是否适合于分流手术的筛选（Tap-test) 治疗策略 1、无论是颅内高压脑积水还是正常颅压脑积水都应采用单向阀门分流管行分流术（《王忠诚神经外科学》p486)。 2、急性脑积水，扩大的脑室可行外引流。对慢性者应行分流术。（《神经外科学》P977）。一旦正常颅压脑积水诊断确立，应尽早行脑室-腹腔分流术(P1391) 3、硬膜下积液：一般采取钻孔引流术。对少数久治不愈的采用复发病例，可采用骨瓣或骨窗开颅术清除积液。 未提及非手术治疗。（ 《王忠诚神经外科学》 P448） 2014中国专家共识 1、临床表现不明显的患者，应该首选随访观察，因为部分患者的脑积水可表现为静 止状态、甚至自行逐步缓解。 2、临床上有意识障碍加重或神经系统状态一度好转后又恶化、减压窗外膨逐渐加重、影像学上有典型征象并进展性加重者，应该及时给予治疗。 药物疗法 使用抑制脑脊液分泌药物和降低颅内压的渗透性脱水剂及利尿剂 临时性 治疗方法 手术治疗通过间歇性腰椎穿刺、控制性腰池引流术、脑室外引流术和皮Ommaya囊植入术等，释放一定量的脑脊液，达到暂时缓解颅内高压、引流血性脑脊液和控制颅内感染的目的 治疗方法 治疗方法 永久性 治