水、电解质和酸碱平衡紊乱护理观察指引.doc

水、电解质与酸碱平衡紊乱 临床表现 病情评估与观察指引 护理措施 高钾血症（血清钾＞5.5mmol/L） 【病情评估】 对于急性或慢性肾功能不全、大面积烧伤、大量输血库存红细胞、重度溶血反应以及各种原因导致的缺氧、酸中毒的患者，应高度警惕高钾血症的发生。 高钾血症早期临床症状不明显，且无特征性，常与低钠血症、低钙血症、酸中毒和尿毒症并存，可出现恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状。 血清钾＞6.30mmol/L即为危急值。 血清钾＞7.00mmol/L可表现为低血压、心率缓慢或心律不齐，甚至心室纤颤、心脏在舒张期停搏；也可表现为手足感觉异常、极度疲乏无力、肌肉麻痹软瘫，一旦呼吸机麻痹则出现呼吸苦难，甚至窒息。 心电图变化：T波高尖，ST段压低，P波缩小或消失，QRS波群增宽，出现室性节律紊乱等。 【观察指引】 持续监测血清钾的动态变化。 持续监测心电图的动态变化。 观察患者每小时的尿量。 观察患者循环功能的变化，包括心率、心律、血压等。 观察患者肌力及呼吸功能有无变化。 严格控制钾的摄入：立即停止钾盐的输入和摄入。 遵医嘱给予对抗钾对心肌毒性的药物：如10%葡萄糖酸钙或10%氯化钙，缓解静脉注射。 尊医嘱给予促进钾进入细胞内的药物：如50%葡萄糖加胰岛素，快速静脉滴注，注意密切监测血钾变化及低血糖反应，遇心、肾功能不全者，注意输液速度。 遵照医嘱给予促进钾排出体外的药物：如羧化胺类含钠离子交换树脂口服或灌肠，保留灌肠时注意保留1h后再排便。 对于严重的高钾血症患者，血液透析为最快和最有效方法，必要时做好血液透析的准备。 给予持续心电监测，必要时进行心电图检查，动态观察心电图的变化。 遵医嘱采集血标本进行血清钾检查，严密监测血清钾的浓度变化。 遵医嘱及时进行针对潜在病因给予治疗。 告知患者禁食富含钾盐的食物，如虾皮、豆类、干红枣、香蕉、紫菜等。 对患者家属进行风险告知。 低钾血症（血清钾＜3.5mmol/L） 【病情评估】 对于长期禁食或少食等容易造成钾摄入不足的患者；频繁呕吐、腹泻、胃肠减压、消化道外瘘、长期使用利尿药等容易造成钾丢失过多的患者；以及大量输入葡萄糖液加胰岛素或伴有碱中毒的患者，应高度警惕低钾血症的发生。 低钾血症的临床表现以极度乏力、腹胀和肠麻痹为主，也可出现口苦、恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状。 血清钾＜2.5mmol/L即为危急值。 血清钾＜2.0mmol/L可出现心律失常，甚至发生心脏在收缩期停搏。 心电图变化：出现U波，ST段压低，T波低平或倒置，QT与P-R间期延长等。 【观察指引】 持续监测血清钾的动态变化。 持续监测心电图的动态变化。 观察患者有无神志改变。 观察患者有无胃肠道症状。 对于慢性低钾血症患者，遵医嘱给予10%氯化钾或枸橼酸钾口服。 对于急性或重症低钾血症患者，尊医嘱给予10%氯化钾加入液体中静脉滴注补钾。 静脉滴注补钾注意事项如下。 严禁静脉推注。 滴注速度不宜过快（每分钟＜80滴） 滴注速度不宜过高（＜0.3%）。 每日总量控制在3~6g，并根据血清钾监测结果进行调整。 无尿时禁用，尿少时慎用或不用。 对于血清钾＜2.0mmol/L，但病情需要严格控制液体入量的患者，医嘱给予10%氯化钾液直接通过微量注射泵静脉泵注时，必须从中心静脉导管给药。严禁从周围静脉泵注，并注意确保微量注射泵的正常工作状态。 给予持续心电监测，观察心率、心律、血压的变化，必要时进行心电图检查，动态观察心电图的变化。 遵医嘱采集血标本进行血清钾检查，严密监测血清钾的浓度。 遵医嘱及时进行针对潜在病因给予治疗。 指导患者进食富含钾的食物、如虾皮、豆类、干红枣、香蕉、紫菜等。 对患者家属进行风险告知。 高钙血症（血清钙＞2.75mmol/L或血清离子钙＞1.35mmol/L） 【病情评估】 对于甲状旁腺功能亢进，恶性肿瘤骨转移和乳腺癌接受雌激素治疗的患者，应高度警惕高钙血症的发生。 神经肌肉兴奋性降低的症状表现为易倦、嗜睡、头痛、健忘和肌张力减弱，严重者出现幻觉、定向能力丧失、神志昏迷。 泌尿系统症状表现为多尿、口渴、多汗等。 消化系统症状表现为恶心、呕吐、腹胀、便秘等。 心电图变化：Q-T间期缩短、房室传导阻滞。 血清钙＞3.5mmol/L即为危急值。 血清钙＞4.5mmol/L可发生急性高血钙危象，表现为严重脱水、高热、神志不清、心律失常，甚至死亡。 【观察指引】 持续监测血清钙的动态变化。 持续监测心电图的动态变化。 观察患者有无神志和肌力的改变。 观察患者有无消化系统和泌尿系统症状。 血清钙＞3.75mmol/L时，须报告医生紧急处理。 迅速建立静脉通路，遵医嘱补充含电解质的溶液进行扩容。 遵医嘱给予利尿药，以促进钙的排出。 遵医嘱给予无机磷酸盐口服或缓慢静脉滴注，促进血钙向骨转移。 组医嘱给予降钙素，如合成鲑