胆囊切除术教学查房 知识讲稿.pptVIP

胆囊切除术 +胆总管切开探查、取石术 消化腺 肝外胆道应用解剖 胆道与十二指肠 肝外胆道应用解剖 肝外胆道是指在肝门以外行走的胆道系统，包括肝左管、肝右管、肝总管、胆总管和胆囊 肝外胆道应用解剖 （一）肝总管 长约3cm，左、右肝管汇合而成。位于肝十二指肠韧带内，下端与胆囊管汇合成胆总管。 肝外胆道应用解剖 （二）胆囊 位于肝脏面的胆囊窝内，呈长梨形，长8～12cm，宽3～5cm，容量约为40～60ml 胆囊分底、体、颈、管4部分 功能：(1)储存胆汁 （2)浓缩胆汁 （3)分泌粘液 （4)排空胆汁 胆囊底的体表投影: 右锁骨中线与右肋弓交点附近。胆囊发炎时，该处有压痛。 胆囊切除术适应证 急性化脓性、坏疽性、穿孔性胆囊炎。 慢性胆囊炎，反复发作，内科治疗无效。 胆囊结石。 慢性萎缩性胆囊炎，胆囊无功能。 胆囊良性肿瘤、息肉。 胆囊恶性肿瘤。 胆囊管发生病变，胆囊排空障碍症状较重患者。 Oddi括约肌切开、成形术需同时切除胆囊。 胆囊切除术术前准备 慢性胆囊疾病患者，多存在消化不良、营养不良、贫血，故术前应予以纠正，可给予高蛋白、高热量食物，静脉输血，补充维生素B、C、K等。 急性胆囊炎患者，合并水、电解质、酸碱平衡紊乱者，术前予以纠正，给予晶体、胶体，持续血容量。给予大剂量、广谱抗生素，以控制存在的感染，要尽可能在做好术前准备的前提下行手术。 术前插胃管 手术区备皮 胆总管切开探查术适应证 　　1.急性化脓性梗阻性胆管炎。 　　2.胆道感染并发肝脓肿、胆道出血或中毒性休克者。 　　3.病人有反复胆绞痛、黄疸、高热或并发胰腺炎者。 　　4.梗阻性黄疸并胆管炎者。 　　5.胆道造影示胆总管有较大结石者。 　　6.严重肝外伤缝合或切除，以及肝外胆管修复或吻合术后，应行胆总管切开引流术。 　　7.在胆囊切除术中，遇有下列情况时应切开胆总管探查： 　　⑴胆囊内有多发性小结石存在，胆囊管粗而短，估计结石有可能排入胆总管者。 　　⑵胆总管明显增粗、肥厚、有炎症者。 　　⑶胆总管触及有结石、蛔虫或血块者。 　　⑷有反复发作黄疸病史者。 　　⑸胰腺头部肿大或坚硬者。 　　⑹穿刺胆总管发现胆汁内含胆砂、血液或脓液者。 　　⑺术中胆道造影显示肝、胆总管内有结石、蛔虫者。 胆总管切开探查术术前准备 　　1.急症手术　所有病人都必须进行6～24小时不等的术前准备，以改善全身情况，使能耐受手术治疗。 　　⑴禁食；肠麻痹腹胀重者安置胃肠减压。 　　⑵静脉输液，纠正水、电解质和酸、碱平衡失调，必要时输血或血浆。 　　⑶适当应用广谱抗生素。 　　⑷黄疸者注射维生素B1、C、K，有出血倾向者静脉注射六氨基自己酸、对羧基苄胺等。 　　⑸有中毒性休克时，应积极抢救休克。 　　2.择期手术　当病人有长期黄疸，脱水，肝、肾功能受损，一般情况不良时，术前应积极纠正，改善营养状况，应用高糖、高维生素等保肝治疗。 　　3.术者应仔细了解病史、体检、化验及各项辅助检查资料，对病情有足够的分析和估计。 　　4.结石病人术前当日晨应复查B超，以观察结石移动变化，以防结石排出胆道，徒施手术。 麻醉方式 硬膜外麻醉 气管内插管全身麻醉 病情危重，合并休克者，可用局麻。 手术体位 仰卧位，上腹部对准手术台的腰部桥架。术中因胆道位深显露不佳时，可将桥架摇起。膝下放软垫，使腹肌松弛 手术切口 切口： (1)右上腹旁正中切口 (2)右肋缘下切口 手术配合 手术主要步骤 1.旁正中切口： (1)于腹正中线旁2cm切开皮肤、皮下组织，上腹部切口起自肋缘止于脐旁或脐下 (2)切开腹直肌前鞘 (3)牵开腹直肌 旁正中切口——从中线分离腹直肌切口——从中线旁1～2cm分离 (4)于正中线旁1～2cm切开腹直肌后鞘及腹膜 (5)探查腹腔 护理配合 (1)递20#刀片切开皮肤，递有齿镊、电刀切开皮下组织，递甲状腺拉钩牵开；干纱布拭血，电凝止血。更换湿盐水纱布 (2)钝性分离脂肪组织，递20#刀片切一小口，手指向深面分离后递电刀向上、下延长切口 (3)递甲状腺拉钩牵开，手指钝性分离，电凝止血。 (4)递血管钳2把提夹切口两侧，递20#刀片，手指探查后电刀向上、下延长切口 (5)递生理盐水协助术者洗手，递腹腔拉钩或自动拉钩协助暴露 手术配合 手术主要步骤 2.分离粘连，显露胆囊；如胆囊明显肿大可先穿刺抽吸，并将胆汁送检 护理配合 2.递大S拉钩牵开肝脏，盐水纱垫隔开腹内脏器，腹腔拉钩牵开肝十二指肠韧带；递小圆针1#线在胆囊底部做荷包缝合，长针头抽吸，收紧荷包线结扎 手术配合 手术主要步骤 3.分离胆囊管，显露其与胆总管、肝总管的解剖关系 4.结扎胆囊管 护理配合 3.递长血管钳提