PPH治疗68例直肠黏膜内脱垂型便秘临床分析.docVIP

PPH治疗68例直肠黏膜内脱垂型便秘的临床分析 　　【摘要】 目的 探讨吻合器痔上黏膜及黏膜下层组织环切术(PPH)在直肠黏膜内脱垂治疗中的临床应用。方法 对68例直肠黏膜内脱垂患者行吻合器痔上黏膜及黏膜下层组织环切术的临床资料进行分析总结。结果 术后随访1年,治愈46例,好转17例,总有效率达92.64%所有治疗患者无并发症。结论 吻合器痔上黏膜及黏膜下层组织环切术治疗直肠黏膜内脱垂具有操作简单、创伤小、恢复快、并发症少的优点。 　　【关键词】PPH;直肠黏膜内脱垂型便秘;治疗 　　 　　直肠黏膜内脱垂(Internal rectal prolapse IRP)所致出口梗阻型便秘(Outletobstructive constipation OOC)是一种临床常见病,可由多种病因引起,严重影响患者的生活质量。该病内科保守治疗效果差,手术治疗被认为是有效的手段,临床上虽有多种传统术式,但在操作和疗效上均不能令人满意,探索一种微创、高效的新术式成为临床研究的重点。我院自2006年3月至2007年2月间采用PPH手术治疗直肠黏膜内脱垂患者共68例,收到了良好的效果,现报告如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 诊断标准 　　1.1.1 主要症状肛门下坠,便意频数,便次增多,排便不尽感。排便困难,排便时肛门直肠部的梗阻感。大便变细,如竹筷状、或如挤残留牙膏状。起始排便时间延长,5 min以上。或有手法协助排便史。 　　1.1.2 主要体征直肠指诊 直肠下段黏膜聚积,无空隙感,紧抵直肠侧壁上抵如触“阴道侧弯隆样感”,轻触脱垂的远端直肠黏膜如“子宫颈样感”。直肠镜检查:直肠黏膜积满镜腔无空隙,增加腹压时直肠黏膜脱至镜腔内更加明显。 　　1.1.3 排粪造影 排粪造影时,充盈力排像直肠壶腹部钡剂排出时间延长,5 min或可见“中央溪流征”。排粪造影正侧位力排黏膜像可见“漏斗征’、“叠瓦征”、“团块征”等。 　　1.2 治疗方法 患者68例,其中男37例、女31例,年龄19~65岁,平均42.3岁。病程3~35年。均采用PPH手术治疗。 　　1.3 术后处理 手术当日半流食,次日正常饮食。术后静脉常规给与抗炎止血液体1~3 d。便后太宁栓1粒纳肛,换药3~7 d。 　　2 治疗结果 　　手术时间均在30 min以内,平均15 min。术后27例患者无疼痛,23例有轻微疼痛,但无需镇痛剂。18例术中和术后出现短暂的下腹坠拉感,无需处理能自动缓解。术后无一例吻合口大出血、肛门失禁、感染及吻合口狭窄。发生尿储留7例,术后予导尿,在24 h后拔除导尿管。全部病例吻合口光滑完整,无吻合口瘘。1例术后指诊时仍能触及松弛的黏膜,但均无阻塞感和下坠感。术后随访1年,46例患者症状消失,17例明显缓解,2例复发,总有效率达92.64%。 　　3 讨论 　　直肠黏膜脱垂的发病可能与直肠及直肠床的解剖和盆底肛管括约肌神经因素有关,其发病机理有多种学说,如直肠黏膜下移学说、炎性学说、盆底松弛无力学说等。目前医学界比较流行滑疝理论和直肠套叠理论,但具体病因仍不清楚。现在普遍支持直肠或乙状结肠套叠的观点。传统的注射疗法,并不去除已经松弛多余的直肠黏膜,而PPH术针对该病的病理改变治疗,环状切除直肠黏膜3~4 cm,拉紧已松弛的黏膜,并且形成黏膜与肌层粘连,直接缓解直肠黏膜的内脱垂和松弛,减轻出口的梗阻,显著改善患者的排便困难,术后患者有明显的轻松感。本组患者证明PPH治疗直肠黏膜内脱垂无论是术后近期,还是术后一年以上,其治疗均确实可靠,而且直肠前突与直肠黏膜脱垂并见的情况,使用PPH可达到同时治疗的目的。尽管如此,由于PPH应用时间尚短,其近期及远期并发症和疗效有待进一步观察。 　　3.1 吻合口出血 在预防出血方面需注意以下几点:术前需对患者进行认真的检查,把握手术适应证,排除有出凝血功能的障碍。PPH钉合直肠黏膜是否一圈完整,在收紧吻合器时需同时收紧缝线,防止吻合切除的直肠黏膜不完整,在取出吻合器时先逆行旋转半圈后再取出,不可强行取出。若遇阻力,可将吻合器(HCS33)与肛管扩张器(CAD33)一并取出防止撕裂吻合口。术中缝扎止血要彻底。术毕放置排气管有利于观察出血情况,从而有利于早期发现。 　　3.2 疼痛 可分为肛门疼痛,肛门下坠感,下腹坠痛。疼痛持续时间从2 h~1周不等,多以术后当晚为主,术后第2天即明显缓解。理论上认为PPH手术不涉及齿状线以下,一般不会出现疼痛,但实际操作中需要行扩肛,组织钳对肛缘的牵拉,内括约肌的牵拉受损,术后吻合钉外露等原因都会引起术后肛门疼痛。意大利学者Ravo曾报道了一项12个肛肠治疗中心的1107例PPH治疗痔病的研究结果,5%患者出现严重的疼痛,需镇痛处理。一般推测出现严重疼痛的可能原因为