腹膜炎 外科学课件培训讲解.pptxVIP

急性化脓性腹膜炎Acute Suppurative Peritonitis重庆医科大学附属第一医院普外科教研室 成 军 解剖生理概要 壁腹膜 脏腹膜=内脏浆膜腹膜腔：男性封闭，女性开放正常的液体：淡黄色清亮75 ～ 100ml网膜孔的概念：Winslow 孔悬垂、固定内脏，网膜，肠系膜及几个韧带 解剖生理概要大网膜自横结肠下垂遮盖其下的脏器有丰富的血供 和脂肪组织，活动度大局限包裹炎症，修复作用壁层腹膜：N定位准，放射性疼痛 脏层腹膜：N定位差 心率 , BP , 肠麻痹腹膜表面由扁平间皮细胞组成，面积有1.7-2.0m2解剖生理概要腹膜是双向半透性膜，水，电解质，尿素及一些小分子物质能透过腹膜（分泌液体功能和吸收毒素的功能）急性炎症时的腹膜病理变化：分泌大量的渗出液，以稀释毒素和减少刺激。腹水中巨噬细胞吞噬细菌、异物和破碎组织。纤维蛋白沉积在病变周围，发生肠粘连。导致肠管成角、扭曲或成团，产生肠梗阻。网膜组织可包裹或部分遮盖病变部位（术中寻找病变的方法）。腹膜炎-概念腹腔脏腹膜和壁腹膜的炎症，由细菌感染、化学性或物理性损伤等造成。细菌性——非细菌性（病因）急性——亚急性——慢性（临床经过）原发性——继发性 （发病机制）弥漫性——局限性（累及范围）外科常见的腹膜炎-继发性（病因）空腔脏器穿孔：胃十二指肠穿孔急性胆囊炎外伤引起的肠破裂, 膀胱破裂急性阑尾炎、急性胰腺炎女性生殖器官化脓性炎症胃肠道吻合口漏腹膜炎的病理生理细菌、胃肠内容物 腹膜腔引起机体反应 腹膜充血水肿、大量炎性渗出 大量炎性细胞、组织坏死、凝固的纤维蛋白 渗液变成脓性、粘稠。年轻体壮抗病强者可在某种程度上使炎症局限；局限性化脓，聚积在膈下、髂窝、盆腔、肠袢间。导致不同程度的肠粘连——肠梗阻临床表现腹痛：剧烈、持续性、被动体位，范围变化；恶心、呕吐：胆汁、粪性水样内容物；体温、脉搏：注意老年人的特殊表现；感染中毒症状：发热、脉速、神志淡漠、呼吸快， 休克表现腹部体征：三联征 腹部压痛+腹肌紧张+反跳痛直肠指检：直肠前窝饱满及触及腹部常见体征望：明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失触：压痛及反跳痛为主要标志，遍及全腹，但在原发部位最为明显，腹肌紧张程度往往不一叩：鼓音——胃肠胀气；肝浊音界缩小或消失—— 穿孔；腹腔内大量积液—移动性浊音听：肠鸣音减弱，肠麻痹时肠鸣音消失 临床诊断综合分析，一般诊断不难 病史腹部体征实验室检查辅助检查鉴别诊断很重要——决定手术或非手术方式辅助检查实验室检查腹部立卧位平片腹腔穿刺检查：常规+细胞学检查直肠/阴道后穹窿穿刺CT或MRI检查B超检查直肠指检腹膜炎的转归决定因素：1. 病人全身及腹膜局部的防御能力；2. 致病病原菌的性质数量和时间。转归：炎症扩散中毒严重引起多器官功能障碍加重休克、死亡炎症一般局限形成脓肿治愈后腹腔遗留轻重不等之粘连腹膜炎的非手术治疗体位：多为半卧位，利于引流禁食、胃肠减压纠正水电解质紊乱给予抗生素抗感染治疗补充热量和营养支持镇静、解痉止痛、吸氧腹膜炎的手术治疗手术适应症：1. 12hr保守治疗无效；2.腹腔内原发病加重；3.大量炎性积液，严重肠麻痹或中毒症状甚至休克表现；4.病因不明，且无局限趋势者。麻醉选择原发病的处理是关键彻底清洁腹腔和充分引流术后处理同样重要放置引流的指针坏死病灶未能切除或有大量坏死组织无法清除坏死病灶已经切除或穿孔已修补，预防发生漏液和残余渗液手术部位有较多的渗液或渗血已经形成局限性脓肿腹腔脓肿概念：脓液在腹腔聚积，由肠管、内脏、网膜或肠系膜等粘连包围，与游离腹腔隔离而形成。膈下脓肿盆腔脓肿肠间脓肿 多继发于急性腹膜炎或腹腔手术膈下脓肿(subphrenic abscess)解剖概要：大腹腔被分 为结肠上区和下区。肝 再将其分为肝上间隙和 肝下间隙。膈下脓肿的病理患者平卧时脓液易积聚，细菌也可通过淋巴系统到达膈下。70%病人可吸收，30%发生局限性脓肿。脓肿与发病位置相关。小脓肿可经保守治疗后吸收大脓肿全身症状重，死亡率高膈下感染 反应性胸腔积液，胸膜炎甚至脓胸。个别穿透结肠成内瘘，消化道出血，肠瘘或胃瘘膈下脓肿的临床表现全身症状:初为驰张热，后为持续高热。乏力、衰弱、厌食、消瘦、白细胞计数上升局部症状：脓肿部位有持续性钝痛，深呼吸加重。疼痛位于近中线的肋缘或剑突下。刺激膈肌呃逆。引起胸膜、肺反应，胸水。右侧膈下脓肿可使肝浊音界扩大，患侧呼吸音减弱或消失。膈下脓肿的手术治疗1.经皮穿刺置管引流术：优点：创伤小，局麻下施行适应症：靠近体表的脓肿操作特点：在B超介导下膈下脓肿的手术治疗2.切开引流术A.经前腹壁肋缘下切口膈下脓肿的手术治疗B.经后腰部切口盆腔脓肿（pelvic abscess）特点：盆腔位置低，炎性液体和脓液聚积。临床表