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大河卫生院健康档案填写方法培训 主讲：何玉军 2010.10.9 目的：通过这次培训，我们达到全镇统一一个标准，为以后的随访打下基础，为以后的卫生转向开一个好头，为我县的卫生事业增光添彩。服务宗旨：面向基层 深入家庭 服务百姓 健康人生 封面填写说明 个人基本信息表 个人健康体检表填写说明 呼吸次数新生儿；40—44次；1—3岁25—30次；5岁25次；6岁18—20次； 6岁以下不填视力 运动功能1岁以内不填 淋巴结如有要填写个数及部位 心率；新生儿120—140次；儿童110—120次 孕产妇、儿童随访 高血压、糖尿病、重性精神病随访 高血压为一级管理 老年人下次随访一定要填写内容:心理指导、疾病预防、健康教育 老年人下次随访日期要填写，每季度一次，本次随访后三个月。 * * ⑧曾经动过的手术以及严重的外伤。 ⑨之女如未婚或无之女的不填 ⑦既往史：患有什么病就填什么病；要有一级及以上医院正式诊断的为依据； ⑤职业;如遇学生及其他人员选8 ⑥医疗费用支付方式要填合作医疗证号 ①身份证一岁内的可以不填，②工作单位农民要填写到门牌号；③联系人填写与建档对象紧密的亲友姓名；④少数民族要写具体如：土家族 标上人员分类 老年人 孕产妇 发育中的儿童 运动员 1 粗筛阴性 2 粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 □ 老年人 情感状态* 1 粗筛阴性 2 粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 □ 老年人 认知功能* 腰臀围比值 cm 臀 围 体质指数 cm 腰 围 kg 体 重 cm 身 高 / mmHg / mmHg 左侧 血 压 次/分钟 呼吸频率 次/分钟 脉 率 ℃ 体 温 一 般 状 况 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛 15视力模糊 16手脚麻木 17尿急 18尿痛 19便秘 20腹泻 21恶心呕吐 22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 症 状 检 查 项 目 内容 责任医生 年 月 日 体检日期 右侧 姓名： 编号□□-□□□□□ 此项目可以多选，在方框内填写相应症状编号的数字，如有其它症状，请在“其它”一栏中具体描述。 “*”号为有条件的地区，可选择开展的项目。 填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、臀围的测量数值，计算体质指数和腰臀围比值的数值。 体质指数=体重（千克）/身高（米）的平方。 例：70/1.6*1.6=27.34 WHR=腰围/臀围 当男性腰臀围比值大于0.9、女性大于0.8时就表示中心型肥胖，而腰臀围比值小于0.76时则为臀股肥胖。 简易智力状态检查又称简易精神状态检查。 汉密顿抑郁量表 1无 2有（具体职业 从业时间 年) □ 毒物种类 化学品 防护措施 1无 2有 □ 毒 物 防护措施 1无 2有 □ 射 线 防护措施 1无 2有 □ 职业暴露 情 况 1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒 ５其他 □/□ 饮酒种类 1是 2否 □ 近一年内是否曾醉酒 岁 开始饮酒年龄 1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄： 岁 □ 是否戒酒 平均 两 日饮酒量 饮酒频率 饮酒情况 岁 戒烟年龄 岁 开始吸烟年龄 平均 支 日吸烟量 1从不吸烟　　　2已戒烟　　　 3吸烟 　 □ 吸烟状况 吸烟情况 饮食习惯 锻炼方式 年 坚持锻炼时间 分钟 每次锻炼时间 锻炼频率 体育锻炼 生 活 方 式 □ 1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作 运动功能 □ 1听见 2听不清或无法听见 听 力 左