小儿困难气道的处理.pptVIP

龚发贤;概述 随着医疗技术及医疗设备的发展与进步，麻醉相关的并发症与死亡率明显的下降，然而新生儿，婴幼儿，急诊手术以及合并呼吸问题（气道梗阻，意外拔管，困难插管）仍是高危因素，气道的管理仍是小儿麻醉出现的并发症和死亡的主要因素。了解小儿气道的解剖及生理特点，选用合理的设备，采取有效的措施才能保证小儿围术期的安全。;; 喉：新生儿，婴幼儿喉头位置高，气管插管时可压住喉头暴露声门，喉腔狭小而呈漏斗型，较柔软，声带及气管粘膜比较柔嫩，易发生喉水肿，插管时要轻柔，尽量用较一号的气管导管。以免损伤气管，导致气管狭窄。 气管：新生儿气管分叉位置高位于3-4胸椎水平，行气管内插管时进入左右主支气管的几率接近。 肺：新生儿单位体重肺泡表面积为成人的1/3，代谢率为成人的两倍??呼吸储备有限，早产儿肺泡表面活性物质分泌不足，可引起广泛的肺泡萎陷及肺顺应性下降。; 胸廓：小儿的胸廓相对狭小呈桶状，肋间肌不发达，吸气时胸廓扩张力小，呼吸主要靠膈肌的上下运动，易受腹胀等因素的影响。 纵膈：小儿纵膈在胸腔内占据较大的空间，吸气时限制了肺的扩张，因此呼吸储备差，纵膈组织柔软而富有弹性，在有积液，肺不张，气胸时易引起纵膈移位。; 面罩通气容易胃扩张，易反流误吸，功能残气量及肺顺应性易下降。 心动过缓是对缺氧的主要反应，心率是心排量的主要决定因素，随着麻醉的加深，维持上呼吸道的肌肉逐渐松弛，造成咽气道易塌陷，导致上呼吸道的梗阻。 ;头面部及气道解剖畸形：脑脊膜膨出、小颌畸形、先天性唇腭裂、食管气管瘘等。 炎症：会厌炎、颌下脓肿、扁桃体脓肿，喉乳头状瘤等。 肿瘤：舌、鼻、口底、咽喉及气管的良恶性肿瘤。颈部及上胸部的肿瘤也可压迫气道。 外伤或运动系统的疾病：颌面部外伤、烧伤后瘢痕挛缩、强直性脊柱炎、颞下颌关节疾病、颈椎骨折及脱位等。;三、小儿困难气道的评估;体格检查 检查有无鼻腔堵塞、鼻中隔偏斜、门齿前突或松动，检查颏、甲状软骨、气管位置是否居中； 检查张口程度：尽力张口时，上下切牙的距离小于患儿自己两个手指的宽度可能会伴随困难气道； 检查颈后仰程度：寰枕关节活动度缩小会导致喉镜检查时声门暴露不良；; 下颌骨和颚骨的形状大小，有无小下颌； 检查口腔和舌，婴幼儿常不合作，故常难以完全看到咽峡部和悬雍垂，Mallampati 评分方法在小儿可能不适用，难以预示困难插管； 喉镜检查：间接喉镜有助于评估舌基底大小、会厌移动度和喉部视野以及后鼻孔情况。小儿直接喉镜在术前常难以实施;四、建立气道的工具及方法 1、非急诊气道：处理非急症气道应是微创;（6） 喉罩（LMA）：经典喉罩（LMA-Classical，LMA-Unique）、双管喉罩（LMA-ProSeal，LMA-Supreme）、插管型喉罩（LMA-Fastrach）； （7） 插管用纤维气管镜（Flexible Fiberoptic Intubation） （8）逆行插管：此方法主要是通过环甲膜穿刺插入导引线，通过声门由口腔引出，然后气管导管经导引线进入气管内（小儿气管较软，很难定位，成功率不高）。;2、急诊气道：主要目的是挽救生命;LMA 适应证：①无呕吐返流危险的手术，适用于不需要肌肉松弛的体表、四肢短小全麻手术；②困难气道的患儿，当插管困难而使用LMA 以后，LMA 还可导引完成气管内插管；④对颈椎不稳定的患儿施行气管插管需移动头部有较大顾虑时，可使用LMA；⑤因气管导管会使狭窄气管内径进一步减少，因此LMA对气管狭窄的婴幼儿有优势；⑥急救复苏时可置入LMA，如操作熟练可迅速建醉立有效通气，及时复苏。;LMA 禁忌证： ①饱食、消化道梗阻、腹内压过高、有返流误吸高度危险的患儿； ②咽喉部存在感染或其他病理改变的患儿； ③呼吸道出血的患儿； ④口咽部手术； ⑤侧卧或俯卧等LMA 位置难于良好固定的患儿。 LMA 型号 患儿体重（kg） 套囊容量（ml） 1 5kg 2-5 1.5 5-10kg 5-7 2 10-20kg 7-10 2.5 20-30kg 12-14 ;五、小儿困难气道的处理; 3、麻醉处理：与成人不同，小儿一般不合作，几乎均需全麻，不宜清醒气管插管。常采用吸入麻醉诱导，常首选七氟醚，慎用静脉麻醉药，禁用肌松药。保持自主呼吸，达一定的麻醉深度后进行喉镜检查和尝试插管，也可选用氯胺酮或咪达唑仑等作适当镇静，并做好良好的表面麻醉。;;（3）尽量保留自主呼吸，防止