院内感染诊治策略 合理应用抗菌药物院内感染诊治策略.pptVIP

What Enterobacteriaceae MICswill the Cephs cover Drug Dosage NCCLS PK/PD Ceftazidime 1g q8h 2g q8h 8/16/32 4/8/16 8/16/32 Cefuroxime 0.75g q8h 1.5g q8h 8/16/32 4/8/16 8/16/32 Cefepime 1g q8h 2g q8h 8/16/32 4/8/16 8/16/32 Cefazolin 1g q8h 2g q8h 8/16/32 1/2/4 2/4/8 Cefoxitin 1g q6h 2g q6h 8/16/32 1/2/4 2/4/8 Ceftriaxone 1g q24h 2g q24h 8/16-32/64 1/2/4 2/4/8 NCCLS肠杆菌工作组的工作 根据药代动力学和药效学参数、MIC群体分布数据和临床治疗资料， 确定β-内酰胺类抗生素的敏感性折点 目的：确定敏感性折点一预测临床疗效，而无需对ESBL进行筛查 进展： 一些药物的折点已经确定（例如：头孢呋辛和头孢吡肟均为≤8μg/ml;用于筛查ESBL时其折点不变）。 ESBL对总体敏感度的影响极小（1~3%），而且不改变同类抗生素的敏感度的排序 ESBL检测应仅限于流行病学调查 一些药物将被删除（cefonicid,头孢噻吩，头孢孟多等） 新标准将在2006年实施 根据头孢吡肟MIC预测产ESBL菌株疗效的PK/PD研究 Andes and Craig(2001),ICAAC Abstract A-1999 Craig et al.(2003),ICAAC Abstract A-1318 Maglio et al.(2004),Antimicrob.Agents Chemother.48:1941-1947 Craig et al.(2004), Diagn.Microbiol. Infect. Dis.50(in press editorial) MONTE CRALO模拟结果头孢曲松PK/PD目标实现概率 头孢曲松1g，q24h达到PK/PD指标的概率 MONTE CRALO模拟结果头孢吡肟PK/PD目标实现概率 头孢吡肟2g,q12h达到PK/PD指标的概率 抗生素用药的控制 G-杆菌问题 克雷白菌属 大肠菌属（产ESBLs） 碳青霉烯类 使用增加 金属酶、卡巴配能酶 绿脓杆菌耐药、不动杆菌耐药 ？ 减少使用 感染控制措施 抗菌药物的应用策略 其他的感染控制措施（抗菌药物之外的） 院内肺炎控制措施 重症肺炎 难治性肺炎 难治性肺炎的定义 多种抗生素治疗效果不佳 病原菌反复感染不易控制（结构性肺病、VAP等) 多重耐药菌的感染 患者基础情况差（高龄、合并严重基础疾病、多脏器衰竭等） 少见病原菌感染而临床难以诊断、无法针对用药者等 难治性肺炎病原学诊断问题 获取标本技术的可靠性 病原结果意义的分析与判断 治疗感染？治疗细菌？ “定植菌”与“感染菌”的鉴别 是否一直在治疗“定植菌”？ 要注意患者的“感染的证据”（体温、临床症状与体征、血WBC等） 注意分析患者的“细菌学证据” （痰、气道分泌物、BAL或PSB标本的培养） 重视有创下呼吸道标本采样技术 环甲膜穿刺经气管吸引 Transtracheal aspiration,TTA 经胸壁穿刺肺吸引 Lung aspiration,LA 防污染样本毛刷 Protected specimen brush,PSB 经纤支镜防污染支气管肺泡灌洗 Protective bronchoalveolar lavage,PBAL 难治性肺炎于生物被膜菌的问题 结构性肺病(支气管扩张、COPD等） 各种介入治疗（气管插管、静脉导管等） 注：照片 注：照片 注：照片 难治性肺炎的类型 呼吸机相关肺炎（VAP） 免疫抑制宿主（AIDS、肾移植术后等）肺炎 危重患者肺炎 结构性肺病合并肺炎 反复吸入性肺炎 VAP治疗策略 早发性与晚发性VAP或“感染窗”的概念 控制VAP的主要方法----尽早撤机 避免抗生素的轮番大战 抗生素的选择务求准确，避免二重感染 采用有创方法（如：PSB）获取病原 注意气道管理，避免反复感染 免疫抑制宿主肺炎诊治策略 强调病原学的诊断 （可采取有创方法获取病原） 1、注意少见病原菌（如：卡是非囊虫、非典型分枝杆菌、巨细胞病毒等） 2、注意条件致病菌的感染 3注意特异性病原（如：结合等） 4注意二重感染（如：真菌等） 密切关注患者的免疫状态 危重患者肺炎诊治策略 注意患者基础情况（高龄、合并严重基础疾病、多脏器衰竭等）---决定预后 强调基础疾病治疗 抗生素的治疗有限---勿滥用抗生素