双相障碍的临床诊治问题（郭中孟20150108）.pptVIP

双相障碍临床诊治的几个问题 江西省精神卫生中心 南昌大学附属精神病院 郭中孟 主任医师 交流提纲 双相障碍的概况 双相障碍的流行病学 双相障碍发病的诊治现状 双相障碍的分类、诊断与鉴别 双相障碍的治疗进展 概述 双相障碍（Bipolar disorder，BPD）也称双相情感障碍，是指既有躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作的一类心境障碍。 躁狂发作：情感高涨、言语增多、活动增多； 抑郁发作：情绪低落、思维缓慢、活动减少等。 可出现幻觉、妄想或紧张性症状等精神病性症状。 发作性病程，躁狂和抑郁常反复循环或交替出现，但也可以混合方式存在。 与抑郁障碍相比，临床表现更复杂、治疗更困难、预防更差、自杀风险更大。 流行病学 国外资料 3.0～3.4 % （西方发达国家70～80年代） BP-I、BP-II和环性心境障碍 4% （Goodwin 1990） 5.5～7.8% （Angst, 1999） 5～7% （Akiskal 2002） 国内资料 0.042 %（国内12地区，1982） 0.7～1.6 %（台湾省，1982-1987） 男 1.5%， 女 1.6%（香港特区，1993) 时点 3.13 ‰ ，终生 5.14‰ （河北省，2004年） 流行病学 性别患病率：男≈女 首发年龄高峰：15～19岁 共病：40%BPD患者合并酒或物质依赖，使心血管病患者率增加20% BP-II是最多的表现型（Simpson，1998） 估计在诊断的MDD中约有50～70%实为BP-II （Akiskal，2002） 单项抑郁与双相抑郁：1：1 双相障碍的诊治现状 60%有双相症状的患者在初次发作的6个月内未得到治疗 35%的双相障碍患者在首发症状后的10年内都未寻求治疗 34%最初的诊断不是双相障碍，以分裂症、抑郁障碍为多 正确诊断距第一次就诊的时间平均是8年 在获得正确诊断之前，患者平均看3.3位医生 发病机制 发病机制尚不清楚 研究最多的是5-HT和NE 抑郁时 5-HT和NE的代谢产物均↓ 躁狂时 5-HT↓而NE的代谢产物↑ 缓解后NE恢复正常，而5-HT的浓度仍较低 5-HT--素质标记 NE--状态标记 双相障碍的诊断 临床诊断主要依据4个方面 症状学 严重程度 病程 排除 躁狂发作诊断标准 轻躁狂发作诊断标准 抑郁发作诊断标准 诊断的重要性 正确诊断决定治疗方案和预后 首发躁狂或轻躁狂发作应考虑为双相障碍 对抑郁发作必须追问过去躁狂，尤以轻躁狂史及情感旺盛人格的存在 BPD的抑郁发作 双相抑郁是双相障碍的一种主要表现形式 双相I型中抑郁发作是躁狂发作的3倍，II型中抑郁发作是轻躁狂发作的10倍 双相抑郁的治疗相当棘手 双相障碍患者的自杀率数倍于一般人群 约有25-50%的双相障碍患者至少有过1次尝试自杀。 双相抑郁和混合发作常是导致自杀的主要原因。 双相抑郁难以早期诊断 轻躁狂甚至躁狂发作常不被病人主诉—被忽视 超过50%的双相障碍患者将抑郁发作体验为第一次情感障碍发作 不典型抑郁症状（食欲增加、睡眠过多、明显疲劳、精神运动迟滞）在双相抑郁更常见 双相II型、环形心境障碍：躁狂相对短暂和轻度，患者常难以回忆或不认为异常。 双相抑郁和单相抑郁的鉴别 如果有抑郁症状，以下情况倾向于双相障碍 躁狂家族史 情感旺盛气质 起病年龄更早（起病于25岁以前） 发作次数更多 处于抑郁状态的时间相对更多 睡眠过度 精神运动性迟缓 产后发作 体重增加 抗抑郁药反应不佳 双相障碍的治疗 以药物治疗为主，坚持三大原则 综合治疗原则 应采取精神药物、电抽搐治疗、心理治疗和危机干预等综合措施，其目的在于提高疗效、改善依从性、预防复发和自杀，改善社会功能和更好提高患者生活质量 长期治疗原则 急性治疗期，巩固治疗期，维持治疗期 患者和家属共同参与治疗原则 双相障碍的药物治疗原则 心境稳定剂为基础治疗药物 联合用药 注意了解药物对代谢酶的诱导或抑制而产生的药物相互作用。 所有精神药物（除兴奋剂）均被用于双相障碍治疗 某些非精神药物的增效剂 抗抑郁剂 定期监测血药浓度 足剂量足疗程 要判断一种心境稳定剂无效，应排除依从性差和血药浓度过低等因素，且用药时间应大于3周。如排除以上因素仍无效，可换用或加用另一种心境稳定剂。 双相障碍的长程治疗 急性期治疗 控制症状、缩短病程。 非难治性病例，6～8周 巩固期治疗 防止症状复燃、促使社会功能的恢复。 抑郁发作，4～6个月 躁狂或混合性发作，2～3个月 此期间主要治疗药物（如心境稳定剂）剂量应维持急性期水平不变 维持期治疗 防止复发，维持良好社会功能，提高患者生活质量。 对已确诊的双相障碍患者，可在第二次发作（不论是躁狂还是抑郁）缓解后即应给予维持治疗。维持期的长短因人而异 对于多次复发者，在病情稳定达到既往发作2