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广元市《药品经营许可证》审查表 拟办企业： 申请人： 填报日期： 年 月 日 受理部门： 受理日期： 年 月 日： 广元市食品药品监督管理局制 填 表 说 明 1、申办人完成筹建工作后，请按申请审查表内容认证填写。 2、内容填写应准确、完整，不得涂改。 3、申请审查表中不仅要填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，还应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 4、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。 企 业 基 本 情 况 企业名称 注册地址 经营范围 经营方式 法定代表人 职务 技术职称（或学历） 企业负责人 职务 技术职称（或学历） 质量负责人 职务 技术职称（或学历） 处方审核人员 职务 技术职称 质量管理部门负责人 从事药品质量管理工作年限 执业药师/技术职称 联系人 电话 邮政编码 经营场所面积 m2，其中：仓库面积 m2，营业面积 m2. 人员情况 职工总数 从事质量管理、验收、养护人员总数 药学技术人员数 执业 药师 主任 药师 副主任药师 主管 药师 药师 药士 其他 设施设备 仓储设施设备 验收养护仪器设备 计算机 （台） 配备总量 其 中 购进记录用 入库验收用 销售记录用 出库复核用 其他 审 批 意 见 广元市食品药品监督管理局审批意见 年 月 日 许可的内容、事项 企业名称 详细地址 邮编 企业法定代表人 （负责人） 质量负责人 经营方式 经济性质 经营范围 仓库地址 许可证编号 许可证有效期 自 年 月 日至 年 月 日 广元市食品药品监督管理局 办理《药品经营许可证》有关项目受理通知书 申请人 单位名称 组织机构代码 法定代表人 个人姓名 有效证件号码 住所地址 电子邮件 邮政编码 联系电话 联 系 人 申 报 材 料 收件时间 办理时限 申办签字 承办人签字 收件人 承办单位 县、区食品 药品监督局 移 交 人 移交时间 市食品药 品监督局 接 收 人