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快速康复外科的现状分析与前景展望 实用医学杂志2012年第28卷第1期 快速康复外科的现状分析与前景展望 程黎阳 1 ? 述评? 快速康复外科(fast.tracksurgery.VTS)也称促进术后恢复综合方案(enhancedrecoveryaftersurgery. ERAS),是指采用有循证医学证据的一系列围手术期优化措施,以阻断或减轻机体的应激反应,促进患者 术后尽快康复.因其可明显改善外科患者预后,显着加速术后康复进程,FTS目前在欧美国家备受推崇,极 可能与当年的微创外科理念一样.成为外科临床的新法则.现结合笔者的研究成果[卜z]和文献资料.对FTS 的现状与前景评述如下 l发展历史 快通道(fasttrack,VT)早于20世纪90年代初已在快通道麻醉(兀A)和快通道心脏外科 (FTCS)中出现.而FTS的最早表述见于Kehlet等在1999年美国外科年会上的报告.2001年.欧洲5国(苏 格兰,荷兰,瑞典,挪威,丹麦)率先成立了ERAS合作组.2005年,欧洲临床营养和代谢委员会(ESPEN)提 出了统一的ERAS方案.此后,欧美国家开展了大量FTS在外科领域的研究,其中以FTS在结直肠疾病中 的应用最为经典,2006年Wind等[s]提出的快速康复结肠外科方案也成了-3前FTS的基本要点.并逐步拓 展应用到几乎普通外科的所有手术及心胸外科,妇产科,泌尿外科和骨科等外科专业领域.FTS在国内的 应用目前尚处于起步阶段,接受和重视程度与丌S的地位远不相称.国内最早报道见于2006年[4l.我院成 立的胃肠外科快速康复治疗中心及FTS多学科协作组(MDT)可能为国内首家 2现状分析 2.1FTS应用的适应证和程度有待拓展大量的临床应用已证明:FTS能显着改善外科患者预后.缩短住 院时间,减少并发症.在国外,结直肠外科的FTS治疗已成共识,患者术后的住院时间已可缩短至1.5d【5l, 这在以前特别是在国内医师看来是难以想象的.但迄今有关FTS的文献几乎都集中在结直肠手术.其他疾 病的FTS报道极少,我国多见的胃癌手术中I应用的有效性和安全性少有研究.这可能与FTS的研究 开始是围绕结肠手术展开,国外结直肠疾病发生率高以及FTS的要点在结直肠手术中最适用也最能体现 其优势等因素有关.实际上,FTS在欧美国家也仍未被普遍接受,即便是在结直肠外科.目前研究的质量并 不高,无论在科研设计,病例入组标准,Frs实施方案及观察指标上均存在较大差异和不规范性.还需要更 多的随机对照试验(RCT)进行验证,而且也只局限在无严重营养不良及无脏器功能损害的择期结直肠手 术中,应用的医疗机构和医师十分有限,国内情况尤其如此.2010年Hasenberg等[6]对76个澳大利亚和 385个德国结直肠外科中心的调查发现,分别有高达98%和93%的外科医生仍在应用机械性肠道准备. 80%仍在常规应用引流管,也只有3/4的医生愿意采用硬膜外麻醉.国内发表相关论文最多的一家军队医 院也只是在普通外科的一个医疗小组的部分患者中实施Fvrs程序.大部分国内医师对FTS的概念还不甚 了解和接受,真正开展研究和应用的仅有少数几家大型医院,相比国外,呈现(国)外热(国)内冷的局面.分 析可能的原因有:(1)vrs的提出不过l0余年,现有的研究水平尚不足以支撑其作为常规而广泛应用于临 床;(2)FTS的实施需要团队合作,外科医师,麻醉医师和护士是其必不可少的三驾马车,而MDT模式目前 在国内外都还处在探索阶段,相比学科间协作的困难,外科医师更愿意开展某一项可以单打独斗的技 术;(3)r--rs的多项围手术期措施颠覆了上百年来传统外科的习惯做法,甚至违背了目前的医疗护理常 规,而传统观念往往根深蒂固,临床医师在缺乏行业规范的支持下,面对当前国内医患关系紧张,医疗纠 纷不断的事实,不敢轻易突破医疗常规,也给FTS的实践带来巨大困难;(4)FTS并无炫目的新技术.更 不具表演性和可观赏性,因此部分外科医师认为其技术含量不高,对FTS并不热衷甚至不以为然;(5)住院 时间是Frs最突出的绩效指标,但它包含了许多主观,社会及经济学方面的因素.国内因体制不同.更是受 doi:10.3969~.issn.1006—5725.2012.01.001 基金项目:广东省自然科学基金资助项目(编号:8151001002000010);全军医学科研十二五面上课题(编号:CWSllJ270) 作者单位:510010广州军区广州总医院普通外科 2实用医学杂志2012年第28卷第1期 到了包括患者传统观念,医疗费用支付制度及医师医德和利益等诸多因素的影响.FTS的效果难以体现从 而限制了其实施 2.2丌S的热点问题尚有争议近年来,以腹腔镜手术为代表的微创技术与FTrs的关系问题成了该领域