真假心源性胸痛的评估以及与鉴别.pptVIP

漏诊的AMI：心电图 多中心CCU亚组研究 Yale, Brigham and Womens, Univ of Cinn, 和3家社区医院 没有研究不稳定性心绞痛 1/4的漏诊心肌梗死有ST段抬高 70%的漏诊心肌梗死有心电图异常 Annals of EM 1993;22:579-582 心电图的价值？ 心电图误判是漏诊的最主要原因 熟练判断心电图是急诊科医师的基本功 必须明确寻找AMI的心电图模式 注意ST段的动态变化 复查心电图!! 男性，70岁，胸外科退休医生，胸痛持续20分钟后自行缓解，1小时后至医院就诊，TNT和CKMB正常 李逵对李鬼：真假心源性胸痛的评估与鉴别 中国医学科学院 阜外心血管病医院 唐熠达 急诊科中的胸痛患者 美国每年至急诊科就诊的患者人次为1亿 6百万因胸痛就诊 放回家 2百万 漏诊ACS 24,000 收入院/观察 4百万怀疑或诊断ACS 136万患者非心源性 90万患者为心绞痛 91万非缺血性心脏病 83万患者为心肌梗死 心内科的难题：不能明确诊断的胸痛 心电图正常或无诊断的价值 没有证据表明有危险生命的疾病 (肺动脉栓塞、主动脉夹层、气胸等) 临床病史不能证实为不稳定心绞痛 没有证据表明有非心源性胸痛的证据(如胸壁触痛、腹部压痛) To Be and Not To Be？ 胸痛的评估 Mission Impossible !!! 胸痛的病因 胸壁：皮肤、肌肉、肋间神经、胸骨浸润 呼吸系统：胸膜炎、肿瘤、气胸、肺炎／癌 纵隔：炎症、脓肿、肿瘤 心血管系统：心绞痛、心梗、肺栓塞、主动脉夹层、心肌病？ 其他：食管病变、返流性食道炎 发病机制（1） 各种刺激因素（缺氧、炎症、肌张力改变、癌浸润、组织坏死等理化因子）可刺激胸部的感觉神经纤维，产生痛觉冲动，并传入大脑皮层的痛觉中枢产生胸痛。 发病机制（2） 胸部感觉神经纤维： 肋间神经感觉纤维 交感神经纤维 迷走神经纤维 膈神经感觉纤维 放射痛 病变内脏与分布体表的传入神经进入脊髓同一节段，在后角发生联系。来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经原，引起相应的体表区域产生痛感。 胸痛的性质 刀割样疼痛 烧灼样疼痛 缩窄样（压榨样）疼痛 针扎样刺痛 闷痛 撕裂样疼痛 伴随症状 咳嗽、咳痰、发热 呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、过敏反应 咯血：肺栓塞、肺癌 休克：肺栓塞、急性心肌梗死 吞咽困难：返流性食道炎 问诊要点 发病年龄、起病缓急、诱因、加重及缓解方式； 疼痛部位、性质、程度、持续时间 有无放射痛 伴随症状 胸痛病因解析 不同疾病的典型胸痛症状 诊断 持续时间 性质 诱发 缓解 部位 意义 劳力性心绞痛 5-15mins Visceral Effort/motion Rest/GTN Substernal/ radiates First episode vivid 静息性心绞痛 5-15mins Visceral Spontaneous GTN Substernal/ radiates Often nocturnal 二尖瓣脱垂 几分至几小时 Superficial-(rarely visceral) Spontaneous (no pattern) Time Left anterior No pattern/ variable character 食道返流 10-60mins Visceral Recumbency/lack of food Food/Antacid Substernal/ epigastric Rarely radiates 食道痉挛 5-60mins Visceral Spontaneous/cold/liquids/ exercise GTN Substernal/ radiates Mimics Angina 首先要除外主动脉夹层 所有胸痛患者均需询问下列三个问题 胸痛是呈撕裂样吗？ 在发作时即达到最大强度吗？ 向后背、腹部和腿部放射吗 询问这3个问题，可以避免漏诊90%的主动脉夹层 心绞痛的胸痛特点 均由劳力因素（运动、负重或用力）而诱发； 心绞痛症状 多样,但呈‘ 一过性’。 轻：“ 一过性”胸闷不适，或胃部不适感； 中：“ 一过性”胸痛、胸憋、咽堵感、胸骨后发 重： 心前区疼痛，压迫感，并向左上肢尺侧放射， 一般不伴有恶心、呕吐、出汗、面色苍白（AMI）。 停止用力或含TNG 1-2#后能迅速（3-5’）缓解； 持续时间3-10分钟（一过性），不30’，否则AMI或非心绞痛； 非心绞痛胸痛特点 短暂几秒的刺痛或持续数小时甚至数天的隐痛或闷痛 胸痛部位不是一片，而是一点 疼痛多在劳力后出现，而不是在