房颤治疗培训指南解读.pptVIP

治疗建议（2） II类推荐 1. 房颤发作48小时内，转复前后的抗凝需要是基于病人的血栓危险因素来考虑的。(C) 2. 对于房颤转复前抗凝的选择，可使用经食道超声查看左房和左心耳是否存在血栓。（B） 2a. 证实没有血栓，可肝素抗凝后立即转复（弹丸注射后持续静注，APTT为对照值1.5 －2 倍，用维生素K拮抗剂使INR≥2）。同择期复律，转复后应持续口服抗凝剂至少4周。(INR 2-3) (B) 2b. 证实存在血栓，在复律前要口服抗凝剂至少3周，转复后至少4周(INR 2-3) 。因为此类病人血栓栓塞危险较高，即便转复成功，增长抗凝时间也是适当的。(C) 3.房扑病人转复后，按照对于房颤病人的推荐抗凝也是可以获益的。(C) 维持窦性心律 一、房颤复发的危险因素 阵发性房颤（每月发作1次以上）： 女性，潜在的心脏病 持续性房颤 1）经电复律后不用药物预防复发者，4年无心律失常生存率低 于10% 高血压病，年龄55岁，房颤持续时间超过3个月 2）多次电复律合并药物预防治疗，只有30%的患者不发生房颤 年龄70岁，房颤持续时间超过3个月，心衰 其它危险因素 心房扩大，风湿性心脏病 运动时发作房颤者可长期服用β受体阻滞剂，但通常需要同时服用其它抗心律失常药物 二、药物的一般选择（1） 孤立性房颤： 可先试用β受体阻滞剂，但氟卡胺、心律平、和索他洛尔更有效。胺碘酮和多非力特可作为替代治疗。除非胺碘酮治疗失败或有禁忌征，一般不推荐奎尼丁、普鲁卡因胺和丙吡胺 迷走神经诱导的房颤： 丙吡胺作为长效抗胆碱能药物可能会有效，氟卡胺和胺碘酮可作为二线和三线药物。心律平具有内在的β阻滞作用，可能加重房颤。除了自发性房颤，常是多种房颤的原因 肾上腺素能介导的房颤: β受体阻滞剂是一线药物。索他洛尔和胺碘酮可作为替代药物 肾上腺素能介导的孤立性房颤： 胺碘酮不是很有效 二、药物的一般选择（2） 夜间房颤： 需要考虑OSAS 一种药物无效时，考虑联用 β受体阻滞剂，胺碘酮/索他洛尔和IC类药。 钙拮抗剂（合心爽）和IC类（氟卡胺和心律平） 使用药物的监测 某种药物并非永远都是安全的，当患者出现CHD或心衰时，或加用其它药物时应警惕，尤其是非心脏类药物 IC类药物可能引起QRS增宽，一般不能超过150％。运动试验可用来鉴别使用依赖性的传导减慢 IA类和III类药物使用时，QT间期一般不超过520ms，但胺碘酮可能是例外，定期监测血钾，镁，和肾功能 三、合并心脏病患者药物治疗（1） ?心衰患者： 推荐使用胺碘酮和多非力特 在左室功能不全合并持续房颤者，可用β受体阻滞剂合并ACEI、ARB，改善心功能和预后 冠心病： 首选β受体阻滞剂，但维持窦律的作用并没有太多证据 索他洛尔有明显的的β受体阻滞作用，并且不象胺碘酮有长期的毒性，可用于缺血性心肌病 既往有心梗的老年房颤患者易出现心动过缓，但在心衰者胺碘酮优于索他洛尔 以上情况氟卡胺和心律平不适用 奎尼丁、普鲁卡因胺和丙吡胺可作为三线药物。 多非力特作为二线药物。 三、合并心脏病患者药物治疗（2） 高血压：控制血压预防房颤 有左室肥厚者容易发生TDP，可能与早期后复极有关。选用胺碘酮为一类适应症。避免IA和其它III类药物 在没有心肌缺血和左室肥厚时可选用心律平和氟卡胺 胺碘酮和索他洛尔不能用时，可选用奎尼丁、丙吡胺、和普鲁卡因胺 MI.HT,HF患者β阻滞剂可作为一线药物维持窦律，高血压患者较孤立性房颤者复律后在合并使用β阻滞剂时更易维持窦律。ACEI、ARB可以预防房颤复发 窦性心律的维持 心力衰竭 高血压 无（轻）心脏病 冠心病 多非力特，胺碘酮 显著左室肥厚 氟卡胺，心律平 索他洛尔 索他洛尔，胺碘酮 多非力特 胺碘酮 导管消融 胺碘酮 导管消融 导管消融 无 有 氟卡胺，心律平 索他洛尔 胺碘酮 多非力特 胺碘酮 导管消融 导管消融 四、治疗建议（1） Ⅰ类： 1、持续和永久性房颤在休息状态下应用药物控制室率：?受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂 （B） 2、对于不伴有WPW的快室率患者，推荐静脉应用?受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂，但对于低血压或者存在心衰的病人应慎用（B） 3、无经旁路前传的房颤者合并心衰时需要控制室率推荐静脉应用洋地黄和胺碘酮（B） 4、对于活动时因房颤产生症状的患者，应调整药物使其活动时的室率在生理范围（B） 5、口服地高辛对于控制心衰及左心功能不全的房颤患者静息状态下的心室率是有效的（C ） 四、治疗建议（2） IIa类： 1、地高辛与一种?受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂合用控制房颤患者静息或活动时的心室率的做法是合理的，药物选择应个体