急性胃炎最基本的诊疗路径操作规范.pptVIP

急性胃炎基本诊疗路径操作规范 急性胃炎基本诊疗路径标准住院流程 适用对象 第一诊断为急性胃炎 （ICD-10：K29.101） 诊断依据 分为急性单纯性胃炎、急性糜烂性胃炎和特殊病因引起的急性胃炎，如急性腐蚀性胃炎、急性感染性胃炎、急性化脓性胃炎等 急性起病，轻者仅有上腹痛、饱胀、恶心、呕吐等，可伴有急性肠炎，过程短暂。重者上腹痛剧烈，可有脱水、酸中毒、休克、黑便等表现 鉴别诊断 以腹痛为主要症状者应与急性胰腺炎、胆囊炎和阑尾炎鉴别，高龄伴有高血压、糖尿病，应注意与急性心肌梗死鉴别 以消化道出血为主要表现者应与消化性溃疡、食管静脉曲张破裂、胃癌等疾病鉴别 进入路径标准 第一诊断必须符合急性胃炎（ICD-10疾病编码：K29.101） 当患者同时具有其他疾病诊断，但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径 治疗原则 去除病因和治疗原发病、抑制胃酸、保护胃黏膜和对症处理 治疗方案的选择及依据 一般治疗 祛除损害因子，休息，流质或半流饮食，严重时禁食 对症和支持疗法 呕吐患者因不能进食，应补液，用葡萄糖及生理盐水维持水、电解质平衡，可肌注胃复安，伴腹泻者注意钾的补充 腹痛者可用阿托品、复方颠茄片或山莨菪碱等解痉药 标准住院日 标准住院日为4-6天 住院期间检查项目 1.必检项目 （1）血常规、尿常规、大便常规+潜血； （2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型； （3）心电图、胸片、B超（肝胆脾胰）。 2.选检项目 立位腹平片、血淀粉酶 出院标准 症状减轻或消失 变异及原因分析 1.临床症状改善不明显，调整药物治疗，导致住院时间延长。 2.伴有上消化道出血者，出血不易控制需要进一步诊治，导致住院时间延长。 3.急性腐蚀性胃炎和急性化脓性胃炎病情重者，需要进一步诊治 急性胃炎基本诊疗路径双向转诊流程 向上级医院转诊指征 具备下列任一指征可转上级医院： 1.治疗3-5天后症状无缓解，或以消化道出血为主要表现者需进一步行胃镜检查以明确诊断； 2.上消化道出血量大或不易控制，生命体征不平稳； 3.急性腐蚀性胃炎或急性化脓性胃炎病情较重，伴有休克或水电酸碱紊乱 安全转诊方法、步骤 1.落实转诊交通工具、人力，通知上级医院准备接诊 2.向家属说明病情、转诊的必要性和途中可能发生的问题，并签署知情同意书 3.对有出血、穿孔并发症的患者，由熟练的医务人员陪送，严密观察病情 4.在转运途中，对并发大出血者，监测生命体征、开通静脉通道、补充血容量和维持血压平稳、止血治疗。对并发穿孔者，行禁食、胃肠减压、抑酸、抗感染治疗 5.到达上级医院后，介绍病情、途中情况及处理等，并上递详细的转诊记录单 转回基层医疗机构诊治 经上级医院胃镜检查明确诊断或治疗后病情平稳，可回基层医院继续抑酸、保护胃黏膜和对症治疗。治疗方案及药物的使用方法见前述 急性胃炎基本诊疗路径表单 时间 住院第1天 住院第2天 主 要 诊 疗 工 作 完成询问病史和体格检查，完成病历书写 评估有无上消化道出血 查血淀粉酶除外胰腺炎 安排完善常规检查 医师查房 明确下一步诊疗计划 完成医师查房记录 对患者进行有关急性胃炎的宣教 向患者及家属交代病情 重 点 医 嘱 长期医嘱： 消化内科护理常规 二级护理 流质或软食（排除胰腺炎后） 对症治疗 支持治疗 临时医嘱： 血、尿、大便常规+潜血 肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型 心电图、胸片、腹部超声（肝胆胰脾） 其他检查（酌情）：血淀粉酶、立位腹平片、X线钡餐 长期医嘱： 消化内科护理常规 二级护理 软食 对症治疗 支持治疗 临时医嘱： 次晨禁食 主要 护理 工作 协助患者及家属办理入院手续 入院宣教 静脉抽血 基本生活和心理护理 静脉抽血 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． 转诊 记录 □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． 时间 住院第3天 住院第4-6天（出院日） 主 要 诊 疗 工 作 医师查房 药物治疗 查房确定能否出院 通知出院处 通知患者及家属准备出院 向患者及家属交代出院后注意事项，将出院记录的副本交患者 若患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗方案 重 点 医 嘱 长期医嘱： 消化内科护理常规 二级护理 软食 抑酸治疗 保护胃粘膜治疗， 对症治疗 酌情行抗菌治疗 支持治疗 临时医嘱： □ 复查大便常规+潜血 □ 复查血常规 临时医嘱： 出院带药（参见药物治疗方案，疗程3-5天） 门诊随诊 主要 护理 工作 基本生活和心理护理 协助办理出院手续、交费等事宜 出院指导