诊断治疗学概论.PPTVIP

【定义】 是指由于冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，它与冠状动脉功能性改变（痉挛），一并称为冠心病。 冠状动脉性心脏病（coronary heart disease） 或缺血性心脏病（ischemic heart disease） 【冠心病分型】  根据冠状动脉病变的部位、范围、血管阻塞的程度和心肌供血不足的发展程度，可分为5型。 1．隐匿型冠心病 2．心绞痛型冠心病 3．心肌梗死型冠心病 4．缺血性心肌病型（心力衰竭和心律失常型） 5．猝死型冠心病 因原发心脏骤停而猝然死亡。多因缺血心肌发生电生理紊乱，引起严重心律失常所致。 【治疗】 去除易患因素 改善冠脉血供、减少心肌氧耗 治疗动脉粥样硬化 二、心肌梗死 心肌梗死（myocardial infraction）是在冠脉病变的基础上，发生冠脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久地急性缺血性坏死所致。 【病因和发病机制】 冠状动脉粥样硬化（偶为冠状动脉栓塞、炎症等） 管腔严重狭窄 触发病因 冠状动脉内血供急剧减少或中断，而侧支循环尚未充分建立 心肌严重而持续性急性缺血达1 h以上时，即可发生心肌梗死。 3．病理和病理生理变化 （1）冠状动脉病变 广泛弥漫的粥样硬化，管腔明显狭窄。 （2）心肌病变 冠状动脉闭塞后20~30 min，所供血的部分心肌即可发生坏死。1~12 h之间呈凝固性坏死，随后逐渐溶解，形成肌溶灶，再后渐有肉芽组织形成。 （3）病理生理 主要为心室收缩和舒张功能的改变，并由此而来的血流动力学变化。 【临床表现】 表现：乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、烦躁等前驱症状，以初发劳累性和恶化劳累性心绞痛最为突出。 同时心电图可有一过性ST段抬高或压低，T波倒置或增高。 发现先兆应及时处理，部分患者可避免心肌梗死的发生。 2．症状 （1）疼痛 最早出现，多发生于清晨，无明显诱因。 疼痛部位和性质同心绞痛，但较重，时间长，休息和口服硝酸甘油无缓解。 病人常烦躁不安、出汗、恐惧或有濒死感。 一部分病人：以放射性疼痛为表现，如上腹痛、腓肠肌痛、颈背痛、上肢或牙痛等。 3．体征 （1）心脏体征 心脏浊音界可轻、中度大，心率多增快，亦可减慢。 心尖部第一心音减弱，可出现奔马律。 10%~20%患者在起病2~3d时出现心包摩擦音，为反应性纤维性心包炎所致。 心尖区可出现粗糙的收缩期杂音，为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致。 【并发症】 1．乳头肌功能失调或断裂 发生率高达50%。 2．室壁膨胀瘤发生率 5%~20%。 3．心肌梗死后综合征 发生率10%，MI后数W~数M内发生，主要为心包炎、胸膜炎/肺炎、发热、胸痛等。 4．栓塞 发生率1%~6%，1~2W内出现。 5．心脏破裂 较少见，1W内出现。 【辅助检查】 1．心电图 （1）定性 特征性图形 ①坏死型：宽而深的Q波（病理Q波），q(Q)波宽度0.04S，q(Q)深度：胸导1/4R、avL1/2R、avf2/3R； ②损伤型：ST段抬高呈弓背向上或与T波呈单向曲线。 ③缺血型：T波倒置。 2．鉴别诊断 （1）心绞痛 （2）急性心包炎 全身症状一般不如心肌梗死严重。早期有心包摩擦音，在心包积液出现后摩擦音即消失。心电图除aVR外，其余导联均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，无异常Q波。 （3）急腹症 通过详细询问病史，细致查体、借助心电图和心肌酶的帮助可作出诊断。 （4）急性肺动脉栓塞 胸痛、咳血、呼吸困难和休克。有右心负荷急剧增加的表现，如紫绀、颈静脉充盈、肝肿大、下肢水肿等。 【治疗原则】 主要原则：保护和维持心功能，挽救濒死的心肌，防止梗死面积的扩大，缩小心肌缺血的范围，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死的发生。 （4）控制心律失常 室性心动过速者立即用利多卡因，50~100mg，iv，每5~10min重复一次，直至早搏消失或总量已达300mg，继以1~3mg/min，iv滴注维持，情况改善后改为口服美西律150mg，Q6h维持。 缓慢性心律失常可用阿托品0.5~1mg，im或iv。 （3）监测 密切观察血压、心电图、呼吸和血氧等。 （4）护理 ：少食、多餐（低Na+、低脂、少胀气饮 食为宜)。保持通便。 1．一般治疗和监护 （1）休息：1W：绝对卧床；2