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阿哌沙班 阿哌沙班是另一种直接Xa因子抑制剂。AVERROES研究）表明，对于不适于华法林治疗的患者，应用阿哌沙班能够较阿司匹林更为有效的预防卒中与全身血栓栓塞事件，且不增加严重出血的风险。 在现阶段，新型口服抗凝剂主要适用于非瓣膜性房颤患者。 急性缺血性卒中的抗凝治疗 迄今关于缺血性卒中急性期抗栓治疗的研究尚少。急性脑卒中常作为房颤患者的首发表现，且心源性卒中后的最初2周内卒中复发的风险最高，然而在卒中急性期进行抗凝治疗将会增加颅内出血或梗死后出血的风险，因此不推荐为发病2周以内的缺血性卒中患者进行抗栓治疗。发病2周以后若无禁忌证应开始抗栓治疗，其治疗原则与一般房颤患者相同。 问题 1.进展性脑梗死病人抗凝治疗疗程需要多长？ 2.心源性脑梗死病人何时开始抗凝治疗？ 3.人工心脏瓣膜植入术后抗凝期间出现脑出血该如何治疗？ 4.围手术期的抗凝治疗使用何种方案？ 谢 谢！ * 内源性途径：12因子与带负电荷的异物表面接触后激活，12因子激活11因子，同时12 因子还能激活前激肽释放酶为激肽释放酶，后者可反过来激活12因子，形成一个正反馈效应。11因子在有Ca+作用下可激活9因子，9因子在钙离子作用与8因子在活化的血小板膜磷脂表面结合成复合物，可进一步激活10因子 外源性途径：当血管损坏时，组织细胞释放组织因子，与钙离子和7因子形成复合物，迅速激活10因子，同时还可激活9因子，使外源性途径与内源性途径相互联系，相互促进。 激活的10因子与5因子形成凝血酶原酶复合物，进一步是凝血酶原激活为凝血酶，凝血酶又可使使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，最后纤维单位聚集就形成凝块， * 低分子肝素是普通肝素通过化学或酶学的解聚得来的片段。 * 与AT结合时其构想发生改变，从而使其抗凝血活性增强 作用机制的不同：普通肝素能够与 AT 结合, 催化灭活凝血因子2、10、9、11和12，而LMWH与AT结合主要可以使2因子，10因子失去活性。 而且由于 LMWH 、 A T和凝血酶( a)之间形成三联复合物后才能灭活2因子a,而形成该三联复合物LMWH 的长度至少需要18个糖单位, 符合上述糖链长度标准的 LMWH 只有25% ~ 50% ;而所有长度的 LMWH 都能灭活凝血因子!10, LMWH 的抗!2a/抗 10a 活性比值在2 ：1~ 4： 1之间,多数普通肝素分子都含有至少 18 个糖单位,普通肝素的抗2a/抗子10a 比值约为1：1。 * 需要监测：renal insufficiency (creatinine 2.0 mg/dl) obese patients with altered drug pK major bleeding risk factors * 治疗剂量下的肝素抗凝反应为非线性,抗凝强度和持续时间与剂量增加不成比例 * * 肝素和低分子肝素过量引起出血时都可以用鱼精蛋白拮抗，UFH的抗凝作用可被等摩尔的鱼精蛋白翻转，还原性鱼精蛋白与 LMWH 的片段结合, 只有 LMWH 的抗2因子 活性可完全地被翻转, 但其抗10因子活性不能被翻转 肝素结合成骨细胞, 释放因子激活破骨细胞而导致骨密度降低 * 本药为间接作用的香豆素类口服抗凝药，华法林通过抑制肝脏环氧化还原酶，使无活性的氧化型维生素K（VK）无法还原为有活性的还原型VK，阻止VK的循环应用，干扰VK依赖性凝血因子II、VII、IX、X的羧化，使这些凝血因子无法活化，仅停留在前体阶段，而达到抗凝的目的。但是对已经合成的上述因子并无直接对抗作用，必须等待这些因子在体内相对消耗后，才能发挥抗凝效应，所以本药起效慢，停药后药效持续时间长（直到VK依赖行因子恢复到一定浓度后，抗凝作用才消失） * 华法林的敏感性个体间差异比较大，有的人用小剂量就会发生出血，有的人用较大剂量INR的变化也不明显，这主要与华法林的代谢有关，S型华法林的抗凝作用是R型的5倍，所以S型的代谢对其抗凝作用影响比较大，S型主要经过CYP2c9代谢，CYP2C9存在多个等位基因，导致了个体对华法林敏感性的不同，所以华法林应该个体化给药，从小剂量开始逐渐加量 * １、PT 是抗凝治疗最常用的监测指标，它能反映三种维生素K依赖凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ）的减少，但不够精确。 ２、INR 标准模型在1982年被采用，计算公式为 　　　　INR=（PT/平均正常PT）ISI 　　（ISI为国际敏感指数，代表凝血激酶反应性） * 其中值得关注的，比如阿司匹林，它可以与华法林竞争血浆蛋白结合部位，使游离的华法林增加，一直血小板聚集产生协同作用，还可以通过抑制肝脏CYP酶系活性减少华法林的代谢这些途径增强华法林的作用，另外，在心律失常病人中常用的胺碘酮，普罗帕酮也可增强其抗凝作用； 所以，在使用华法林期间，加用