急性脑梗死静脉溶栓指南解读培训——神经内科王国平 课件.pptVIP

十三、心脏情况—推荐 心包炎 重症缺血性卒中可能合并严重残疾级急性心包炎，可予静脉阿替普酶治疗（IIb类推荐，C级证据）。且需要心内科急会诊。 对于轻中症缺血性卒中，可能遗留轻度残疾，合并急性心包炎，静脉溶栓治疗的获益并不明确（IIb类推荐，C级证据） 感染性心内膜炎 急性缺血性卒中的患者若伴有感染性心内膜炎，则不建议静脉溶栓治疗，可能增加颅内出血风风险（III类推荐，C级证据） 合并房颤的患者溶不溶? 房颤是最常见的心源性卒中病因，容易导致严重卒中，其自发出血转换风险较高。 各大溶栓研究均未将房颤作为排除标准，纳入患者中包含约20％的房颤患者，且后分析均未发现房颤或心源性卒中是rt-PA静脉溶栓后颅内出血转换的独立危险因素。 IST-3中其合并房颤者高达30％，合并房颤患者接受rt-PA静脉溶栓后的获益至少不差于合并房颤者。 房颤不影响急性缺血性卒中患者静脉溶栓治疗的远期疗效，房颤患者行静脉溶栓的颅内出血及死亡风险高于非房颤患者; 但房颤不是溶栓后死亡的独立危险因素,不增加症状性颅内出血风险，入院时NIHSS评分高、收缩压低可能是房颤患者静脉溶栓治疗预后不良及死亡的危险因素。 特点：症状重，效果和预后差，易出血转化 目前没有证据支持：心源性卒中是溶栓的禁忌症，指南中心源性卒中不是溶栓禁忌症 应根据适应症、禁忌症选择病人，要权衡利弊： - 时间窗是第一要素，基础状况 - 临床病情：太严重？NIHSS＞25分（不溶） - 神经影像学：早期大面积梗死征象？ 如：CT低密度范围大于1/3 大脑半球（不溶） 首选血管内治疗 合并房颤的患者溶栓筛查原则：从严谨慎、充分沟通 十四、3个月内颅内/脊髓手术史 －推荐 3个月内颅内或脊髓手术史的患者予以静脉阿替普酶治疗，目前尚没有A级或B级证据。但手术部位出血可能导致卒中患者致命神经功能副反应，所以可能减少静脉阿替普酶带来的神经功能改善的获益。 因此急性缺血形卒中且3个月内有颅内/脊髓手术史的患者，静脉阿替普酶治疗可能是有害的（III类推荐，C级证据） 对于近期颅内或脊髓手术史而又伴有大血管闭塞的卒中患者更推荐机械取栓。 十五、3个月缺血性卒中史 －推荐 急性缺血卒中患者若近期3个月曾有缺血性卒中史，再予以静脉阿替普酶治疗可能是有害的（III类证据，B级证据） 症状性出血风险可能增加，且可能与死亡率致残率相关，但目前缺乏循证（IIb类证据, B级证据） 对于符合溶栓适应症的患者，需要权衡其潜在风险以及患者溶栓治疗可能的获益，再行决定（I类证据，C级证据） 十六、21天内内脏活动性出血或消化道/泌尿道出血史 －推荐 目前文献报道静脉阿替普酶治疗在既往消化道/泌尿道出血的患者中相对安全，因此可考虑（IIb类推荐，C级证据） 患者若存在消化道肿瘤或近期21天内的出血事件，则考虑出血风险较高，静脉阿替普酶治疗可能有害（III类推荐，C级证据） 十七、7天内非可压迫部位血管穿刺史 －推荐 基于专家共识，7天内的非可压迫部位的动脉穿刺史是静脉阿替普酶治疗的禁忌症。 危重病人常病情复杂，予以锁骨下动脉或颈静脉置管，约占8％的病例需先动脉穿刺。 急性缺血性卒中患者若7天内非可压迫部位血管穿刺史，予以静脉阿替普酶的安全性级有效性尚不确定（IIb类推荐，C级证据） 十八、未控制高血压、高血压危象， 复测血压或需要紧急降压 未控制高血压或高血压危象（两次及以上测量的收缩压高于185mm Hg或舒张压高于110mmHg），除非紧急降压，否则真实世界中不适于静脉阿替普酶治疗。 在SITS和跟着指南走4期临床登记研究发现，发病时患者高血压与静脉溶栓后的症状性颅内出血相关，血压越高，出血风险越大。 若收缩压降低至185mmHg，舒张压降低至110mmHg或更低史有必要的，且这些患者仍适合静脉阿替普酶溶栓治疗。 十八、未控制高血压、高血压危象， 复测血压或需要紧急降压—推荐 静脉阿替普酶适用于降压药物将血压控制的患者（低于185／110mmHg），临床医师需在开始静脉溶栓前平稳控制血压（I类推荐，B级证据） 若予以药物降压，临床医师需要在静脉阿替普酶治疗前将血压降低至180/105mmHg，且在静脉阿替普酶治疗后24小时内维持在这一水平（I类推荐，B级证据） 十九、颅内出血史 目前尚缺乏依据，因此FDA修改了适应证，去除“脑出血史”为禁忌症，仅“近期”颅内出血认为需要慎用。但FDA史如何定义“近期”尚不明确 总体而言，症状性颅内出血风险与 1）既往脑出血造成软化病灶的体积相关 2）既往脑出血是否与本次急性脑梗塞在同一血管分布区域 3）脑出血发生的时间 临床医师应充分考虑上述因素进行症状性颅内出血风险的分层，再判断是否予以静脉溶栓治疗。 基