改变相关的护理事项说明典型理念().pptVIP

RCA常用于分析与医疗护理相关的不良事件，目标是发掘5“W” 1“H”。What：发生了什么不良事件，造成了什么样的结果。Who：在哪个患者身上发生的，当事人是谁。When：发生的时间是什么时候。Where：在哪里发生。Why：为什么会发生。How：怎么样才能杜绝此类事情再发生。 在RCA的分析过程中，分析者着眼于整个护理质量体系及过程层面，而非护士个人执行行为的咎责。以往对护理不良事件的原因分析主要集中在护士技术或操作层面，从事件中需要反思和检讨的也往往是当事人，故预防措施也集中于对护士个体的管理，如提高护士工作责任感，唤起注意力！ 应用RCA分析影响护理质量高危因素 无惩罚性不良事件报告制度 处理原则 对事，不对人 人谁无过，过而能改，善莫大焉 没有人愿意故意犯错 先从流程和系统层面寻找问题解决问题，预防问题再次发生 RCA步骤 RCA分析包括4个阶段18个步骤。 第一阶段：进行RCA前的准备。 步骤一：组成团队。 1) 团队最好不超过10人，必要时可多加开放。 2) 选定组长1名，可以是护士长，也可以是护理组长，但必须具有较强的专业知识和良好的组织协调能力，成员必须具有一定的分析思维能力。 3) 慎重考虑是否纳入当班护士。 RCA步骤 步骤二：情境简述。 以简单的一句话来叙述此事件。焦点放在发生的事情或造成的结果上。要呈现做错了什么事及造成的结果，而不是直接描述为什么会发生。 步骤三：收集事件相关信息。 事件相关信息最好是能尽快收集。收集的信息包括与事件当事人的谈话记录、病历记录、检验报告、与患者护理及病情相关的文件等。此外，相关使用器材的状况或物品、物证也应一并收集。 RCA步骤 第二阶段：找出近端原因。 步骤四：以更细节具体的方式叙述事情的发生始末（包括人、时、地、如何发生）。 画出时间线及流程图，确认事件发生的先后顺序。帮助小组成员将焦点放在事件的事实上，而不是立刻就下结论。 改变护理管理理念 朱带娣 时间：2012-3-15日至 2012-3-17日 地点：广州 人物：朱带娣、曾霄芬、陈勇惠、刘穗玲、简伟丽、 内容：广东省医院协会主办的“第二期护理管理干部培训班”。 每一年，同样的时间，同样的地点，全省各级护理管理护理部主任们、护士长们聚集在一起，研究讨论我省护理事业的发展，医院护理管理的形势和任务。从2004一直到2012年，这已经是第九届护理管理干部培训班了，参会的人员有两千余人。我感到非常荣幸，因为像我这样80后年轻的护理管理者也能参加如此高规格、盛大的护理管理培训课程，实在寥寥无几。感谢院领导给予我这次学习的机会。 新的一年，我们都在思考，我们的护理工作将何去何从？我们的护理工作该如何去传承与发展？ 方向错了，停止就是进步！ 只要方向正确我们不怕路远！ ——彭刚艺 温家宝总理： 如果不改革开放，只有死路一条！ 医疗界超过80%的失误主要是由于管理（系统和流程）上的原因造成的 只有不到20%的失误是由于人为的因素造成的 人为的因素容易发现，系统的因素难以发现 当发生护理安全不良事件时我们不再是为事件找“替罪羔羊”，而是最大限度采取措施杜绝类似事件再次发生。 什么是质量管理？ 美国医院协会定义： 做好每一件事 把每一件事做好就是不简单 内外满意 挽留人才 减少不必要的损失 没有最好只有更好 我国： 树立整体护理理念 以护理程序为核心 基础护理与专科护理实施程度 对病人心理护理及其他服务满意程度 工作效率和操作水平 是否有工作缺陷 护理质量管理的目标是保障患者诊疗护理过程的安全有效。 护理质量 管理方法 PDCA 循环 失效模式与 效应分析法 (FMEA） 根本原因 分析法 （RCA） 五常法 管理 。 PDCA循环是1954年由美国质量管理专家戴明首先提出。PDCA循环是任何一项管理活动有效进行的基本方法。 按照计划（plan）、实施（do）、检查（check）、处理（action）4个阶段进行科学的质量管理，在不断的循环中体现质量的持续改进和质量管理的系统性。 失效模式与效应分析法（failure mode and effect analysis，FMEA）是系统性、前瞻性的分析法。 FMEA运用于护理质量持续改进。前瞻性分析、识别护理流程中潜在危险因素，预防技术失效. “早知道……就不会……” “我先……所以没有……” 如：给药环节、高危药物注射、各类特殊管道护理、输血等高危技术操作流程，提高患者护理过程中高危环节的安全性，为护理质量持续改进提供方法和保障，为护士创造一个不犯错误的环境。 FMEA的步骤 步骤一:立定主题 步骤二：组成团队 步骤三：画出流程 步骤四