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神经外科病人的容量管理 渗克分子浓度是水通过未损伤的血脑屏障（BBB）的决定因素，降低血清渗透浓度可导致脑水肿、颅内压升高。脑损伤可不同程度地影响BBB的完整性，当BBB完全破坏后，渗透梯度不复存在，脑水肿必然发生。在BBB局部而不是完全破坏的情况下，渗透梯度仍然有效，渗透疗法在BBB正常的部位发挥作用。高渗溶液可使得正常脑组织脱水，减少脑容量降低颅内压。另外，神经外科病人的液体治疗中经常伴随着水电解质的紊乱，必须引起足够的重视。 一 基本观点 （一）神经外科病人补液的目的： 1. 维持血管内容量 2. 维持脑灌注压 3. 尽量减少脑水肿的发生 （二）关于神经外科病人补液的争议 早期观点：限制输液，以防脑水肿和颅高压 近来观点：不能严格限制输液，保持充分的组织灌注 confusion is not always a consequence of the neurosurgical procedure in taking care of neurosurgical patients, think always of brain and intravascular volume keep circulating volume as normal as possible, and avoid iatrogenic volume depletion （三）神经外科病人补液的四个代表观点 传统管理 Rosner: Lund： Robertson： 传统管理：考虑ICP,不考虑CPP。ICP20 mmHg，BP正常。 Rosner: 以CPP为目标，CPP 70-80 mmHg。升高MAP。 Lund：脑容量的调节，原则是低血压，静脉扩张，控制血浆渗透压。重点是降低毛细血管流体静力压，避免高CPP,降低脑水肿的发生率。 Robertson：个体化，因为创伤是多形性的，发展过程也是多变的。 二生理学原理（一）基本概念 渗透压：溶质分子通过半透膜的一种吸水力量，其大小取决于溶质颗粒数目的多少 ,而与溶质的种类和颗粒的大小无关。 渗透浓度：渗透压的大小决定于全溶质粒子（分子及离子）的浓度，此浓度称为渗透浓度。 1 mOsm/kg产生19.3 mmHg渗透压. 容量克分子渗透压浓度 Osmolarity 容量渗透浓度: mOsm/L 重量克分子渗透压浓度 osmolality 重量渗透浓度: mOsm／kg 胶体渗透压 COP 胶体渗透压在总渗透压中所占分量极小，调节血管内外水分的交换，维持血容量具有重要的作用。 血浆渗透压  血浆渗透压由大分子血浆蛋白组成的胶体渗透压（colloid osmotic pressure）和由电解质、葡萄糖 等小分子物质组成的晶体渗透压（crystalloid osmotic pressure）两部分构成，正常渗透浓度值约为300mOsm/L（渗透压5800mmHg或773kPa），其中血浆晶体渗透压占99％以上。 计算公式 Calculated serum osmolality = 2×（Na+）+urea/2.8+glucose/18 sodium (mmol/L), urea (mg/dL) and glucose (mg/dL): （二）血脑屏障Blood brain parclose ——血-脑之间选择性阻止各种物质由血入脑的“屏障”。 血脑屏障的结构特点 (1)脑毛细血管内皮细胞间相互“焊接”得 十分紧密 (2)毛细血管内皮细胞外的基底膜(basement membrane)是连续的； (3)毛细血管壁外表面积的85%都被神经胶 质细胞的终足所包绕。 对脑毛细血管内皮细胞来说，借胞饮作用转运物质(大分子和电解质)的能力是很有限的，这就更加强了脑毛细血管壁的屏障功能。 毛细血管内皮细胞 基膜 星形胶质突起形成的血管鞘 血脑屏障的选择通透性 1）通过血脑屏障的方式 扩散 ——水、气体和高脂溶性物质 载体转运 ——葡萄糖、氨基酸和各种离子成分 2）蛋白质不易通过 脑毛细血管和外周毛细血管区别 在神经外科渗透疗法的重要意义 （三）毛细血管和组织之间的液体交换： Starling equation： ?FM =k（Pc+ Пi -Pi –Пc） 1.流体静水压梯度增加或者渗透压差降低时候液体进入组织间隙 2.血管内COP高于间隙，将水拉回