直肠肿瘤微创治疗的现状与展望.pptVIP

直肠肿瘤微创治疗的现状与展望 南京中医药大学附属医院肛肠外科谷云飞 直肠肿瘤微创治疗现状 近20年来，顺应外科微创化的发展趋势，直肠肿瘤的治疗格局发生了重大变化 微创治疗具有 创伤小 痛苦少 术后恢复快 功能保护好 直肠肿瘤微创治疗现状 目前临床开展的直肠肿瘤微创治疗技术 腹腔镜下的全直肠系膜切除术 　 laparoscopic total mesorectal excision，LTME 经肛内镜显微手术 　 transanl endoscopic microsurgery，TEM 内镜下粘膜切除术 　 endoscopic mucosal resection，EMR 腹腔镜下的直肠系膜全切除术背景 英国医生Heald于1982年提出“全直肠系膜切除” 腹腔镜下的直肠系膜全切除术背景 TME可将 直肠癌根治术后的局部复发率由 35％～45%降至3%～11％ 五年无病生存率提高到80％ 成为当今低位直肠癌根治术的 “金标准” 腹腔镜下的直肠系膜全切除术背景 1987年法国妇科内镜医生Mouret在腹腔镜下做妇科手术，同时切除了胆囊，而病人恢复很快，引起外科医生的关注，并掀起了腹腔镜外科的热潮 目前腹腔镜技术已广泛应用在外科的各个领域，某些腹腔镜手术现已成为标准手术，如腹腔镜胆囊切除术，腹腔镜抗反流手术 在世界范围内，腹腔镜技术用于结直肠癌手术已有10余年历史，其优点逐渐被发现，但尚未能被接受为标准术式 腹腔镜下的直肠系膜全切除术手术原则 开腹手术的肿瘤根治原则 肿瘤及周围受侵犯组织的整块切除 手术操作的无瘤技术 足够的切缘 彻底的淋巴清扫 腹腔镜下的直肠系膜全切除术手术原则 上海交大医学院附属瑞金医院郑民华教授 对于中低位直肠恶性肿瘤 以牺牲肿瘤根治性来换取保肛是不足取的 对于腹腔镜手术 以牺牲肿瘤根治性来换取微创亦不足取 腹腔镜下的直肠系膜全切除术技术要领 直视：　要有良好的暴露，手术在腹腔镜直视下完成 锐性：　整个手术用超声刀进行分离 间隙：　分离需在盆腔筋膜脏层与壁层之间的间隙进行 沿骶前筋膜与直肠固有筋膜脏器之间的间隙分离 在直肠前壁的Denonvillier’s筋膜间的间隙分离 切断两侧的侧韧带并注意保护盆腔的自主神经 完整：　将整个直肠系膜完整切除 不论肿瘤距肛缘远近，均需分离至肛提肌平面，不能遗漏其系膜脂肪组织 腹腔镜下的直肠系膜全切除术技术要领 临床病理学研究通常将术后标本直肠系膜的完整程度分为4级 系膜完整性不受任何损伤 系膜欠完整（系膜损伤2cm） 系膜不充分（系膜损伤2cm） 姑息性切除（肠壁穿破获肿瘤横断面） 腹腔镜下的直肠系膜全切除术病例选择 　适应症 齿线上2cm的直肠恶性肿瘤 齿线以上1cm的T1-2期肿瘤患者 齿线以上2cm的T3-4期肿瘤患者 　均可行保肛手术并符合肿瘤学安全性 腹腔镜下的直肠系膜全切除术优点 本身具有 切口小 术后疼痛轻 肠功能恢复快 住院时间短 保肛率高 对排便、泌尿、 　性功能影响小 腹腔镜下的直肠系膜全切除术不足 操作者必须具备 丰富的结直肠外科临床经验 娴熟的腹腔镜外科技能 经肛内镜显微手术背景 1826年Lisfranc 成功完成首例直肠癌局部切除术 1886年Kraske提出经骶切除技术 1917年Bevan提出经括约肌入路手术 　York和 Mason于70年代将其推广普及 1984 Buess发明TEM 手术 2006年美国直肠诊治指南将TEM列为直肠早癌首选治疗方法 经肛内镜显微手术设备 经肛内镜显微手术设备 TEM手术器械包括 组织抓钳 剪刀（左、右两方向） 注水吸引装置 打结器 单极的高频电刀 经肛内镜显微手术设备 双极高频多功能器械可以 切开 电凝止血 冲洗创面 吸引 既缩短了手术时间又提高了手术的安全性，也减少了术中的出血量 超声刀的使用使出血量进一步减少 经肛内镜显微手术适应症 距肛缘5－20cm的 宽基或无蒂的直肠腺瘤 分化良好或中分化的早期直肠癌（T1） 年老、高危患者的姑息性切除 直肠内的其他良性肿瘤（脂肪瘤、平滑肌瘤） 直肠的良性狭窄或吻合口狭窄 直肠出血的诊断以及活组织检查 EMR后残端阳性病例的补充手术 局部切除 T1直肠癌行局部切除的具体条件 侵犯肠周径小于30% 肿瘤直径小于3cm 切缘阴性（距离肿瘤大于3mm） 活动，不固定 T1直肠癌行局部切除的具体条件 EMR或ESD术后伴癌浸润或病理学不确定 无血管淋巴管或神经浸润 高-中分化 治疗前影像学检查无淋巴结肿大的证据 直肠癌临床实践指南（中国版2010年） 经肛内镜显微手术禁忌