蒽环类药物心脏毒性防治共识.pptxVIP

蒽环类药物心脏毒性防治共识（2011 中国版）中国抗癌协会临床肿瘤协作专业委员会（CSCO）中华医学会血液分会前 言? 蒽环类药物治疗实体肿瘤和血液恶性肿瘤疗效确切。? 蒽环类药物存在心脏毒性——心脏毒性呈进展性 与不可逆性，且第1次使用就可能对心脏造成损伤。? 早期监测并早期预防蒽环心脏毒性显得尤为重要。 典型病例急性淋巴细胞白血病患者使用蒽环治疗5年后心肌变化（尸检）左图：心肌纤维化，坏死；右图：心肌细胞空泡化治疗实体肿瘤和白血病的蒽环类药物? 柔红霉素（DNR）? 去甲氧柔红霉素（IDA）? 盐酸阿霉素（ADM)? 表阿霉素（EPI）? 阿克拉霉素（ACM）? 米托蒽醌（MIT）? 吡喃阿霉素（THP）? 脂质体阿霉素? 脂质体柔红霉素? 脂质体去甲氧柔红霉素蒽环类药物心脏毒性分类 发生在给药后的几小时或几天内，常表现为心内传导紊乱和心律失常，极少数表现心包炎和急性左心室衰竭急性蒽环类药物心脏毒性发生在化疗的1年内，表现为左心室功能障碍，最终导致心衰发生在化疗后数年，表现心室功能不全、心衰、心肌病、心律失常等 Drugs 2005; 65: 1005-1024. 慢性迟发性蒽环类药物的最大累积剂量蒽环类药物推荐最大累积剂量阿霉素（ADM） 2550 mg/m 2（放射或合并用药， 350-400 mg/m ）表阿霉素（EPI） 2 2900-1000 mg/m （用过ADM， 800 mg/m ）柔红霉素（DNR） 2600 mg/m去甲氧柔红霉素（IDA） 293 mg/m阿克拉霉素（ACM）2000mg（ 用过ADM 800mg ）米托蒽醌（MIT） 2160 mg/m 2（用过ADM等药物， 120 mg/m ）Expert Opin. Pharmacother. 2007; 8:1039-1058.阿霉素累积剂量与心衰发生的关系阿霉素累积剂量心衰发生率Von Hoff DDSwain SM 2400 mg/m3 %5 % 2550 mg/m7 %26 % 2700 mg/m18 %48 %Ann. Intern. Med. 1979; 91:710-717.Cancer 2003; 97:2869-2879.蒽环类药物心脏毒性?蒽环类药物的慢性及迟发性心脏毒性与其累积剂量呈正相关?低剂量蒽环类药物也可能引起心脏毒性?蒽环类药物对心脏的器质性损害从第1次应用时就有可能出现J Am Soc Echocardiogr 2007; 20:1351-1358.Circulation 1997; 96:2641-2648.蒽环类药物心脏毒性的机理 机理复杂，尚未完全阐明： ATP、GTP生成↓ 干扰Ca++转运自由基 → 线粒体损伤 →膜结构改变酶活性改变…… 蒽环类药物诱导的心脏毒性，其主要的作用机制是形成含蒽环类药物－三价铁复合物的自由基 Expert Opin. Pharmacother. 2007; 8:1039-1058. Pharmacological Reports 2009;61:154–171.?蒽环类药物心脏毒性的诊疗概要1、心脏毒性不良反应评价标准（NCI CTC）2、心内膜心肌活检评分（EMB）1、心电图：常规检测，特异性差2、心肌酶谱：常规检测，特异性差诊断3、超声心动图或MUGA：LVEF、FS能预测心衰，但对早期 的蒽环亚临床心脏损伤的检测并不敏感4、心内膜心肌活检：敏感性、特异性较高，但为有创性检测5、肌钙蛋白：特异性较高，能监测早期蒽环心脏毒性6、脑钠肽：是判定心衰及其严重程度的客观指标1、右丙亚胺可有效预防蒽环类药物心脏毒性2、限制蒽环类药物累积剂量或改变给药方法或使用脂质体蒽 环类药物可减少蒽环类药物心脏毒性1、吸氧2、对症处理3、血管紧张素转化酶（ACE）抑制剂、血管紧张素受体拮抗 剂（ARB）和β-受体阻滞剂检测预防治疗蒽环类药物心脏毒性药物心脏毒性的诊断药物心脏毒性的定义指其中的一项或多项：1）左心室射血分数（LVEF）降低的心肌病，或中隔的全部或严重的损害；2）充血性心衰（CHF）相关的症状；3）CHF相关的体征，如第3心音奔马律、心动过速，或两者都有；4）LVEF较基线降低至少5%至绝对值＜55%，伴随HF的症状 或体征；或LVEF降低至少10%至绝对值＜55%，未伴有症 状或体征。J Clin Oncol . 2002 ; 20: 1215 – 1221.诊断? 可通过临床症状结合心电图、超声心动图等检查进行诊断。? 现在国外多数临床研究都是根据纽约心脏协会（ NYHA）关于心脏状态的分类评估或不良反应评价 标准（NCI CTC）进行心脏毒性分级的评定。J Clin Oncol 1996;14:3112-3 120