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急诊中心患者镇静和镇痛治疗临床指导意见 ——译自美国急诊医师临床政策委员会编写的《Clinical Policy: Procedural Sedation and Analgesia in the Emergency Department (2005)》 卢魁、谭杜勋 作者单位：南方医科大学第三附属医院急危重医学部 急诊医学培训使临床医生掌握了急危重症患者、气管管理和疼痛管理的知识和技能。于是，镇静和镇痛治疗成为急诊医学临床实践的核心竞争力。临床医师能够常规进行急危重患者的镇静和镇痛治疗、血液循环和呼吸功能管理。 近几年，镇静和镇痛治疗引起广大医务工作者的关注。许多医疗机构，包括医疗机构评审联合委员会（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, JCAHO），进行了广泛研究。可惜的是，这些研究不是在循证医学指导下进行的。 本篇是美国急诊医师临床政策委员会（Clinical Policies Committee of the American College of Emergency Physicians）对1993年1月13日的第一次版本进行了重新修订，吸纳了那些经过循证医学验证的新观点，剔除那些单凭经验所得的旧看法。但是，在某些方面仍然缺乏高质量的研究。 对MEDLINE数据库过去十年的文献进行镇静和镇痛检索，显示急诊医生进行了大量的研究，证明急诊医生常规实施镇静和镇痛治疗是安全的、有效的。 一、前言 到急诊中心就诊的病人患有各种急性疾患，它们给患者造成疼痛和焦虑。因此，镇静和镇痛治疗是临床医生诊治病人的一项重要的、首要的措施。由于担心过度镇静、害怕掩盖病情，镇痛往往不充分。然而，充分镇痛可以迅速减轻患者痛苦，使诊治措施顺利进行，获得好的临床效果，提高患者满意度。2004年，JCAHO编写《综合医院评审手册》时写道：由于镇静和镇痛药物具有潜在的中枢神经系统损害和循环呼吸功能损害，为了减少不良反应，对所选择的药物和剂量必须严格地筛选、检测，镇静和镇痛治疗前、中和后必须进行患者评估。与患者进行良好的沟通是必要的，包括风险、不良反应和益处，以及提供多种方法以便选择。 二、镇静和镇痛治疗。 镇静是指给予一定量的镇静药，伴或不伴镇痛药，使患者能够耐受疼痛性检查和治疗，同时又保持正常的心肺功能。也就是说患者接受镇静和镇痛治疗时其氧合和气道开放正常。中度镇静（以前称为清醒镇静）是指患者接受药物后意识下降，但对语言指令或/和轻微的触觉刺激能够做出正确的反应，而对呼吸道的保护性反射不会产生任何损害。确切地说，所用的药物、剂量和方法不会抑制气道的保护性反射。深度镇静是指患者接受药物后意识下降，不能轻易唤醒，但对疼痛刺激或/和反复刺激能够做出正确的反应，可能需要开放气道和辅助呼吸。全麻状态是指患者不能唤醒，对任何刺激没有反应，呼吸和循环功能受到影响，需要机械通气和辅助呼吸。 由于镇静治疗是患者意识逐渐、连续下降的过程。患者对镇静药的反应是难以预测的，当镇静程度比目标镇静深时医生必须具备能够处理的各项技能，例如气管插管、心肺复苏、电除颤等高级生命支持。 三、本指导意见的编写方法 使用“清醒镇静”、“中度镇静”、“深度镇静”、“镇痛”、“镇静”、“指南”、“并发症”和“急诊中心”作为关键词，在MEDLINE数据库鸣呼吸暂停下颌骨颅面低血容量症分光光度法地西泮死亡率二氧化碳测定二氧化碳测定二氧化碳测定苯二氮卓类氯胺酮芬太尼异丙酚依托咪酯氯胺酮氯胺酮氯胺酮芬太尼氯胺酮芬太尼氯胺酮4- 5mg/kg），98%的病例获得充分的镇静。1.4%出现气道不良反应，包括喉痉挛呼吸暂停6.7%出现呕吐，但没有发生窒息。 持续微量泵输注咪达唑仑、芬太尼苯二氮卓类呼吸暂停苯二氮卓类呼吸暂停苯二氮卓类苯二氮卓类苯二氮卓类芬太尼依托咪酯异丙酚依托咪酯依托咪酯依托咪酯依托咪酯氯胺酮芬太尼异丙酚依托咪酯