(精选)【中医课件】 医疗工伤生育保险政策解读教学课件.pptVIP

医疗工伤生育保险政策解读;;一、医疗保险部分;金坛市职工医疗保险基本情况;（一）、基金的筹集标准、方式和列支渠道;;（三）、统筹基金使用范围 主要支付住院和门诊特定项目的医疗费用。; ; ;2、市外转诊定点医疗机构; 3、市外转诊医疗费用结算;（五）职工医保《药品目录》相关说明;（六）符合基本医疗保险基金支付范围的特殊医用材料;;;;;;;;7、职工因工致残一次性伤残补助金标准 ;;;10、职工因工死亡，其近亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金： （一）丧葬补助金为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资； （二）供养亲属抚恤金按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。标准为：配偶每月40%，其他亲属每人每月30%，孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资。供养亲属的具体范围由国务院社会保险行政部门规定； （三）一次性工亡补助金标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。 伤残职工在停工留薪期内因工伤导致死亡的，其近亲属享受本条第一款规定的待遇。 一级至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的，其近亲属可以享受本条第一款第（一）项、第（二）项规定的待遇;;（一）生育保险的费率： 生育保险费率为1%； （二）享受生育保险待遇的条件： 符合国家生育政策 在分娩前处于连续缴费满12个月以上的;;生育并发疾病的范围及医疗费用支付标准 生育并发疾病是指妊娠期间至产后120天内因生育并发产生的疾病。包括：重度子痫、子痫、妊娠期间肝内胆汁淤积症、妊娠期急性脂肪肝、羊水栓塞、产后出血、产后急性肾功能衰竭、弥散性血管内凝血、产褥感染。 参保人员因生育并发疾病发生的目录范围的住院医疗费，由职工生育保险基金支付90%，个人承担10%。 3、计划生育手术医疗费用定额补助： 放置宫内节育器补偿标准为250元； 取出宫内节育器补偿标准为150元； 避孕药皮下埋植（取出）术补偿标准为150元； 绝育手术补偿标准为2000元，复通手术补偿标准为2000元； 计划生育人流手术补偿标准为350元。 ;4、生育津贴： 按参保人员上年度本人月平均缴费基数（30天算）顺产×98天，难产增加15天，多一胎增加15天。 5、营养费： 按参保人员上年度月平均缴费基数×12个月×3% ;（四）男职工参加生育保险，配偶没有任何收入来源，则男职工 享受生育医疗费用的50%。 ; （五）以灵活就业人员参加职工养老、医疗保险的女职工， 其生育医疗费用和产前检查补助费用由职工医疗保险基金支付。 要求：生育前参加职工医疗保险要达至连续缴费一年以上方可 享受待遇，有中断缴费的不能享受。;;;变化1　　覆盖范围扩大了;变化2　　缴费比例调整了;变化3　　男职工也享受了;;■热点问答;职工在产假或者休假期间按照以下标准享受生育津贴;2、拿到的生育津贴低于原工资标准，怎么办？;3、连续缴费不满十个月的，还能享受吗？;4、职工未就业配偶如何享受生育保险待遇？;5、哪些费用不能报销？;;2014年二项创新工作的目标;;;; 一、预算总额指标共同协商科学合理 预算总额由医疗机构和医保中心共同将医疗机构近几年医疗费用数据进行汇总综合分析，结合周边实际，经双方沟通确立年度总额指标，再将指标分解到月。指标确立后采用“总额控制、决算浮动、节约奖励”的原则。每月结算费用时，在月度指标之内的按实结算，高于月度指标的按月度指标结算，年底根据考核情况进行总决算。;二、为确保参保人员合理医疗需求，防止因总额控制推诿病人，转嫁医疗费用增加患者负担，建立了多项指标考核制度，实施“决算总额”与多项指标弹性浮动，确保患者权益。“1+X结算模式” ;1、实施收住出院人次的增减与“决算总额”指标弹性浮动; 1、实施收住出院人次的增减与“决算总额”指标弹性浮动 将医疗机构的出院人次较上年度增减进行浮动，出院人次每降低一个百分点，当年“决算总额”降低一个百分点。出院人次和出院床日天数，超过上年度10%以上的，每增加二个百分点，当年医疗费用“预算总额”各增加一个百分点。 定点医疗机构2014年度出院次均费用超过定额标准的，年度决算时按超过的比例扣减追加决算总额，统筹基金按扣减追加决算总额75%扣减。; 2、实施患者保险待遇增减与“决算总额”指标弹性浮动 为确保参保人员医疗保险待遇，医疗机构应严格控制自费项目费用，确保医保目录范围内平均报销比例必须在80%以上，平均实际报销比例在75%以上。对年度实际报销比例低于74%以下的，每降低一个百分点，当年统筹基金决算总额降低一个百分点；年度平均实际报销比例超过75%以上，每