朱刘街道卫生院医疗安全自查报告.docVIP

朱刘街道卫生院医疗安全自查报告及整改措施 根据昌乐县卫生局关于进一步加强质量管理，确保医疗安全的通知的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下： 一、我院医疗质量、及医疗安全基本情况： （一）我院有健全的安全管理体系。 我院制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各项医疗管理制度职责。医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。 （二）人员合格，医疗安全意识进一步增强 我院医务工作人员均合法执业，无超出执业范围从事医务工作的情况通过医疗安全教育，所有医务人员的安全意识不断提高。加强三基、三严的培训与考核，按照年初三基培训考核计划，各科室每季度必须考核一次，医务科、护理部每半年必须举办一次全院性的三基考核，参考率、合格率务必达95%以上。 （三）健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤害事件的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。 （四）护理管理 我院定期组织护士长及护理人员认真学习了《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、护理查房等。按计划认真执行完成。 （五）、医院感染管理 根据国家《医院感染管理办法》，我院建立和完善了医院感染控制小组，业务院长担任组长。通过医院感染管理知识的培训，不断提高医护人员的医院感染控制和消毒隔离意识。认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作，降低了医院感染率，从未发生医院感染爆发流行现象。一次性使用用品用后，由专人集中回收，禁止重复使用和回流市场。 二、存在问题： （一）某些医疗管理制度还有落实不够的地方。 个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全， （二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。 个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；抗生素应用档次过高，时间过长。 （三）住院病历书写中还存在一些问题。 1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐。 三、整改措施： （一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。医务人员普遍存在重视专业知识而轻视医疗安全知识的学习，对此，我院将常态化培训全体医务人员医疗安全知识，增强安全意识是一切工作的基础。我院今后将组织学习《医院工作人员岗位职责》、《医疗质量与安全管理手册》等相关文件，计划2012年5月底组织一次全员医疗安全等有关知识的考核，提高医务人员安全意识与防范意识。 （二）加大监督检查力度，保证安全措施落实。 1、要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，要注重实效，不能流于形式。 2、要加强三基训练与考核，保证每月进行一次科内考核。计划4月份，医务科要组织一次技能考核，提高医务人员的操作水平。 3、加强病案质量的管理，保证住院病历的及时归档和安全流转。 4、要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，将工作做细。发挥科室医院感染控制小组的职责，配合院感办积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。 5、根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，我院要进一步落实抗菌药物分级管理制度，在门诊工作站设置处方权限，保证制度的落实。提高细菌培养、药敏试验率，保证合理使用抗菌药。 （三）进一步加强职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。我院将继续对医务人员进行医德教育，让医务人员明确：“医家首在立品”。每位医师都要熟记《医师严格自律与诚信服务公约的内容》，要真正树立起“以人为本”、“以病人为中心”的理念。决不允许在诊疗工作中找任何借口对病人采取冷漠、推诿、粗暴等不负责任的态度。 （四）密切医患关系，减少纠纷发生，营造和谐就医环境。 针对日益复杂的医患关系及近期发生的不法分子伤害医生案件，我院对医护人员进行了相关培训，要求医护人员在诊治过程中主动配合病人，建立起主动合作型的医患关系，尊重患者和家属的权利。所以医护人员必须及时和他们沟通，征求他们的意见，使患者及家属能主动配合，达到预期的目的。杜绝一切可能发生的误解及由此引起的医疗纠纷。 朱刘街道卫生院 2012-03-29 1