童南伟解读《共识》综合考虑客观选择.PDFVIP

童南伟解读《共识》：综合考虑 客观选择 童南伟深度解读 《中国成人2 型糖尿病胰岛素临床应用专家共识》 随着我国经济发展，糖尿病患病率和患者绝对数迅速增长，糖尿病及并发症的防治给患者 及社会带来巨大经济负担。ADVANCE 研究结果显示：对于病程较长的2 型糖尿病，相当部分 患者（约40% ）须使用胰岛素联合治疗才能使糖化血红蛋白（HbA1c）达标。由于具有高效、 经济、较安全的特点，胰岛素在2 型糖尿病管理中的作用不容忽视。我国胰岛素使用主要问题 是不及时，且目前多数接受胰岛素治疗患者的血糖控制并不达标，确实也存在滥用现象。因此， 中华医学会内分泌学分会《中国成人2 型糖尿病胰岛素临床应用专家共识》的发布对规范胰岛 素治疗和改善糖尿病管理具有重要意义。 由于我国糖尿病人群的血糖谱特点为绝大多数存在餐后血糖升高，因此胰岛素起始治疗也 应注意餐后血糖水平。另外，我国仍为发展中国家，对糖尿病的治疗除考虑疾病本身外，还应 关注社会因素，如文化知识水平、患者执行医嘱的情况等，对某些患者，甚至社会因素起了决 定性作用。 关注我国患者血糖谱特点 合理选择胰岛素起始治疗方案，胰岛素起始治疗方案不尽相同 胰岛素是控制血糖的重要手段之一，目前各学术组织推荐的胰岛素起始治疗方案不完全一 致。多数国家和地区推荐起始治疗使用基础胰岛素，如血糖控制不达标，可加用餐时胰岛素。 美国临床内分泌医师学会/美国内分泌学会（AACE/ACE ）专家共识指出，基础胰岛素、预混胰 岛素、基础－餐时胰岛素或餐时胰岛素一日多次注射、餐时胰岛素加二甲双胍这四种胰岛素方 案中任一种均可作为起始治疗。目前尚无循证医学证据证实何种胰岛素起始治疗方案更优。 英国牛津糖尿病中心霍尔曼（Rury Holman）教授牵头开展的4T 研究（Treating To Target in Type 2 Diabetes）入选了708 例两种口服降糖药治疗不达标的2 型糖尿病患者，随机分为3 组，在研究开始后第1 年分别加用一天2 次预混胰岛素、一天3 次餐时胰岛素或一天1 次（或 2 次）基础胰岛素治疗，比较在口服药基础上加用3 种类型胰岛素的效果。 研究结果显示，预混胰岛素或餐时胰岛素在降糖幅度和血糖达标率方面明显优于基础胰岛 素，但是基础胰岛素在方便性以及低血糖发生风险、体重增加幅度方面又明显地优于前二者。 4T 研究的结果说明，每一种胰岛素治疗方案各有其优劣，在临床工作中应当结合糖尿病患 者的实际情况特别是其血糖谱的特点选择个体化的胰岛素治疗方案。 关注餐后血糖 我国人群的饮食结构以碳水化合物为主，餐后血糖和空腹血糖对HbA1c 的影响如何，胰岛 素起始治疗方案是否可完全参照国外学会推荐意见？ 研究证实，在亚洲人群中，餐后血糖升高更常见，餐后血糖对HbA1c 的贡献显著高于空腹血糖。 关于我国台湾和日本糖尿病患者的研究均证实，在亚洲2 型糖尿病患者中，更应关注餐后血糖： HbA1c 相对较低的患者，以餐后血糖升高为主；HbA1c 相对较高（HbA1c≤10%）的患者，餐 后血糖与空腹血糖升高同等重要。可见，亚裔糖尿病患者餐后血糖升高更常见，不应忽视餐后 血糖在血糖达标中的作用。 预混胰岛素可作为起始治疗 基于 IMPROVE 研究的结果和我国糖尿病患者的血糖谱特点，中华医学会内分泌学分会近 期发布的《中国成人2 型糖尿病胰岛素临床应用专家共识》在胰岛素起始治疗方案中除基础胰 岛素外，也将预混胰岛素作为选择之一，这一推荐与中华医学会糖尿病学分会2010 年版的《中 国2 型糖尿病防治指南》（讨论稿）一致。共识指出，新诊断2 型糖尿病患者合并明显临床症状， 同时HbA1c≥9.0%，或合并严重并发症，或两种或两种以上口服降糖药次大剂量治疗3 个月后 仍不达标者（HbA1c≥7.0%），应启动胰岛素治疗。基础胰岛素或预混胰岛素均可作为胰岛素起 始治疗方案。 胰岛素选择 兼顾疗效与经济因素，客观评价人胰岛素与胰岛素类似物 在本次即将发布的共识中，其附录 1 部分对于不同作用时间的胰岛素的特点进行了较为全 面和客观的总结。胰岛素可分为动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。由于潜在有免疫原性 等问题，动物胰岛素在多数地区已经较少被应用，人胰岛素和胰岛素类似物被较为广泛的应用。 人胰岛素与人体自身分泌的胰岛素的结构完全相同，胰岛素类似物通过改变氨基酸分子序 列而改变胰岛素的药代动力学特性。 目前尚缺乏胰岛素类似物对于患者长期终点事件（如死亡率、糖尿病相关微血管和大血管 并发症等）方面的