[临床医学]肺结核-2.pptVIP

肺结核 成中——陈世俊 概述 病因与发病机制 临床表现 实验室及其他检查 治疗要点 常用护理诊断及措施 健康指导 概述 肺结核：是结核分枝杆菌所引起的疾病，它可以进入人体各器官，其中以肺部占了90%，故又称为肺结核，俗称『肺痨』。 病因与发病机制 1结核分枝杆菌：典型的结核分枝杆菌是细长稍呈弯曲两端圆形的杆菌，分为人型、牛型、非洲型和鼠型，引起人类结核病的主要为人型。其生物学特性有： （1）抗酸性：结核分枝杆菌耐酸，可抵抗盐酸酒精的脱色作用，故又称抗酸杆菌。 （2）生长缓慢：生长需要氧气，在良好培养条件下12-24小时分裂一次，一般培养4周才形成1mm左右的菌落。 （3）抵抗力强：对干燥、酸、碱、冷有较强抵抗力。但对热、光照和紫外线照射非常敏感，烈日暴晒2-7小时可杀死；紫外线灯照30分钟有明显杀菌作用；煮沸5分钟可杀死。70%酒精接触2分钟可杀菌；5%石碳酸或1.5%煤酚皂（来苏儿液）可杀菌但需时间较长。将痰吐在纸上直接焚烧是最简易的灭菌方法。 病因与发病机制 2肺结核传播：飞沫传播是肺结核最重要的传播途径。传染源主要是痰中带菌的肺结核病人，尤其是未经治疗者。传染性大小取决于痰内细菌量的多少。病人在咳嗽、咳痰、打喷嚏或高声说笑时，可产生大量含有结核菌的微滴，可较长时间悬浮于空气中，在空气不流通的室内可达5小时，与病人密切接触者可能吸入而感染。 3结核的基本病理改变：主要病理改变为渗出、增生（结核结节形成）和干酪样坏死。渗出性病变出现在结核炎症早期或病灶恶化时；增生性病变多发生于病变恢复期，典型改变是结核结节形成，是结核病特征性病变；干酪样坏死病变发生于机体抵抗力降低或菌量过多、变态反应强烈的时候。由于结核病的病理过程中，破坏与修复常同时进行，故上述三种基本病变可同时存在于一个病灶，多以某一病变为主，且可相互转变。 临床表现 一：症状 （1）全身症状：发热最常见，多为长期午后低热。部分病人有乏力、食欲减退、盗汗和体重减轻等全身毒性症状。若肺部病灶进展播散时，可有不规则高热、畏寒等。 （2）呼吸系统症状： 1）咳嗽、咳痰：是肺结核最常见症状。多为干咳或咳少量白色粘液痰。有空洞形成时痰量增多；合并细菌感染时痰呈脓性且量增多；合并厌氧菌感染时有大量脓臭痰；合并支气管结核时表现为刺激性咳嗽。 2）咯血：1∕3-1∕2病人有不同程度的咯血，病人常有胸闷、喉痒和咳嗽等先兆，以少量咯血多见，少数严重者可大量咯血。 3）胸痛：炎症波及壁层胸膜时可引起胸痛，为胸膜性胸痛，随呼吸运动和咳嗽加重。 4）呼吸困难：当病变广泛或患结核性胸膜炎大量胸腔积液时，可有呼吸困难。多见于干酪样肺炎和大量胸腔积液病人。 临床表现 二：体征 因病变范围和性质而异。病变范围小无异常体征 。渗出性病变范围较大或干酪样坏死时可有肺实变体征。慢性 纤维空洞型肺结核或胸膜粘连增厚时，可有胸廓塌陷，纵膈及气管向患侧移位。结核性胸膜炎早期有局限性胸膜摩擦音，以后出现典型胸腔积液体征。支气管结核可有局限性哮鸣音。 三：并发症 可并发自发性气胸、脓气胸、支气管扩张症、慢性肺源性心脏病。结核分支杆菌随血性传播可并发淋巴结、脑膜、骨及泌尿生殖器官等肺外结核。 实验室及其他检查 1痰结核分枝杆菌检查 是确诊肺结核最特异的方法，也是制定化疗方案和考核疗效的主要依据。临床上以直接涂片镜检最常用，为提高检出率，应收集病人深部痰液并连续多次送检。 2影像学检查 不同类型肺结核的X线影像具有各自特点，X线胸片可以早期发现肺结核，用于诊断、分型、指导治疗及了解病情变化。胸部CT能发现微小或隐蔽性病变、了解病变范围及进行肺部病变鉴别。 3结核菌素实验 通常去0.1ml（5IU）结核菌素，在左前臂屈侧作皮内注射，注射后48-72小时后测量皮肤硬结横径和纵径，得出平均值=（横径+纵径）∕2。硬结直径≦4mm为阴性；5-9mm为弱阳性；10-19mm为阳性；≧20mm或虽＜20mm但局部出现水疱、坏死或淋巴管炎为强阳性。 4纤维支气管镜检查 对支气管结核的诊断有重要价值。也可取肺内病灶进行活检，提供病理学诊断。 治疗要点 （一）肺结核化学治疗 1化学治疗原则 早期、联合、适量、规律和全程治疗是化学治疗的原则。 （1）早期：是指一旦发现和确诊结核后立即给予化学治疗。早期病灶内结核菌以A群为主，局部血流丰富，药物浓度高，可发挥最大的抗菌作用。 （2）联合：是指根据病情及抗结核药的作用特点，联合使用两种以上药物，提高疗效，还可以减少和预防耐药菌的产生，增强药物的协同作用。 （3）适量：是指严格遵照适当的药物剂量用药。剂量过低，影响疗效，易产生耐