[临床医学]肺栓塞2.pptVIP

肺栓塞的治疗及相关护理对策 ICU 周惠丽 课程介绍 肺栓塞的治疗 肺栓塞的护理 课程目标 了解肺栓塞的治疗，并能对治疗效果进行观察 能为肺栓塞病人进行健康宣教 发病原因 : 血栓形成的三个因素：　　 血流停滞、血液高凝性和血管内皮损伤 静脉内皮损伤可因机械性创伤，长期缺氧及免疫复合物沉着等引起，使胶原组织暴露，刺激血小板附着和集聚，激活血凝反应链。血液停滞能激活凝血机制，触发血栓形成。血液的高凝状态也是血栓形成的重要机制之一。 肺栓塞治疗方法 　　(1)急救措施： 肺栓塞发病后头二天最危险，患者应收入ICU病房，连续监测血压、心率、呼吸、心电图、中心静脉压和血气等。 　　①一般处理：使患者安静、保暖、吸氧；予镇静、止痛，必要时可给予吗啡、哌替啶、可待因；为预防肺内感染和治疗静脉炎应用抗生素。 　　②缓解迷走神经张力过高引起的肺血管痉挛和冠状动脉痉挛 静脉注射阿托品0.5～1.0mg，如不缓解可每1～4小时重复1次，也可给罂粟碱30mg皮下、肌内或静脉注射，1次//h，该药也有镇静和减少血小板聚集的作用。 　③抗休克：合并休克者给予多巴胺5～10μg/(kg·min)、多巴酚丁胺3.5～10μg/(kg·min)或去甲肾上腺素0.2～2.0μg(kg·min)，迅速纠正引起低血压的心律失常，如心房扑动、心房颤动等。维持平均动脉血压80mmHg，心脏指数2.5 L/(min·m2)及尿量50ml/h。同时积极进行溶栓、抗凝治疗，争取病情迅速缓解。需指出，急性肺栓塞80%死亡者死于发病后2h以内，因此，治疗抢救须抓紧进行。 　④改善呼吸：如并有支气管痉挛可应用氨茶碱、二羟丙茶碱(喘定)等支气管扩张剂和黏液溶解剂。也可用酚妥拉明10～20mg溶于5%～10%葡萄糖100～200ml内静脉滴注，既可解除支气管痉挛，又可扩张肺血管。呼吸衰竭严重低氧血症患者可短时应用机械通气治疗。 肺栓塞治疗方法 (2)溶栓治疗： 溶栓疗法是药物直接或间接将血浆蛋白纤溶酶原转变为纤溶酶，迅速裂解纤维蛋白，溶解血块;同时通过清除和灭活凝血因子Ⅱ、V和Ⅷ，干扰血液凝血作用，增强纤维蛋白和纤维蛋白原的降解，抑制纤维蛋白原向纤维蛋白转变及干扰纤维蛋白的聚合，发挥抗凝效应。 肺栓塞治疗方法 常用的溶栓药有： 　　①链激酶(streptokinase, SK) 　　②尿激酶(urokinase, VK) 　　③阿替普酶(重组组织型纤溶酶原激活 剂,rt-PA)：新型溶栓剂 肺栓塞治疗方法 溶栓禁忌症 10－14天内的大手术、妊娠和分娩 器官活检或不能压迫部位的血管穿刺 2个月之内的缺血性脑卒中 10天以内的胃肠道出血 15天以内的严重创伤 1个月内的神经外科或眼科手术 难以控制的严重高血压(180/110mmHg) 近期内曾进行心肺复苏 血小板计数100*109/L,细菌性心内膜炎，严重的肝肾功能不全，糖尿病出血性视网膜病变，出血性疾病等。 (3)抗凝治疗 肺栓塞抗凝治疗是有效的，重要的。根据1组516例肺栓塞患者的统计，抗凝治疗组的生存率为92%，复发率为16%，而非抗凝治疗组分别为42%和55%，差别非常显著。抗凝治疗1～4周，肺动脉血块完全溶解者为25%，4个月后为50%。 常用的抗凝药物有肝素和华法林 肺栓塞治疗方法 特殊情况下的抗凝治疗 1.妊娠和哺乳：双香豆素类药物可通过胎盘，因此有潜在的致胎儿畸形的危险，因此在妊娠前3个月，产前6周均要禁用华法令。肝素不能通过胎盘，妊娠期使用是安全的。华法令及肝素在母乳内分泌均比较少，因此哺乳期可以使用华法令。 2.围手术期：肝素抗凝可以在大手术后12－24小时开始，但不使用首剂负荷量，4h后检查APTT，如术后有出血应推迟抗凝，术后肝素剂量应比常规量少，密切观察生命体征及有无出血倾向。 　(4)手术治疗 ①肺动脉血栓摘除术 ②导管破碎肺栓塞 ③安装下腔静脉滤器：下腔静脉滤器主要用于已证实栓子来源于下肢或盆腔者，用以防止肺栓塞的复发。 ④深静脉血栓形成的治疗：约70%～90%急性肺栓塞的栓子来源于DVT的血栓脱落，特别是下肢深静脉尤为常见，因此，对急性肺栓塞患者的治疗绝不能忽视DVT的检查和处理，以防肺栓塞的再发。DVT的治疗原则是卧床、患肢抬高、抗凝(肝素和华法林)、消炎及使用抗血小板集聚药等。 肺栓塞治疗方法 护理 急性期病人绝对卧床休息 低脂、清淡饮食 保持大便通畅，避免便秘、咳嗽等，以免增加腹腔压力，影响下肢静脉血液回流 待水肿及压痛缓解后可逐渐下床活动。 下肢深静脉血栓形成病人应抬高患肢，保持患肢高于心脏水平面20－30cm，以利于静脉血液回流，减轻患肢肿胀。 严禁挤压、按摩患肢，防止血栓脱落，造成再次肺栓塞。