[临床医学]肺栓塞-2.pptVIP

肺栓塞 内一科 洪璟 2012.3.15 课程介绍 什么是肺栓塞 肺栓塞的高危因素 肺栓塞的临床表现 肺栓塞的治疗 肺栓塞的护理 肺栓塞的预防 课程目标 掌握肺栓塞的定义 掌握肺栓塞的后天高危因素 陈述肺栓塞的临床表现 了解肺栓塞的治疗，并能对治疗效果进行观察 能为肺栓塞病人进行健康宣教 病史回顾 患者，郑显珠，男，78岁。因“头晕，胸痛伴一过性神志不清后5小时余”入院。患者5小时前在吃饭时无诱因下出现头晕，伴左胸持续性胀痛，不剧，伴胸闷，无视物旋转，无恶心.呕吐，未在意，上2楼解大便后突发晕厥，持续时间不详，后自行转清，不能回忆当时情况，仍有头晕及胸痛.胸闷，伴双下肢乏力，无抽搐，无大小便失禁，被家人急送至我院急诊就诊，考虑“肺栓塞，急性冠脉综合征，高血压病”，为求进一步诊治，收住入院。 入院查体 T35.7 ℃ ,BP136/72mmhg,P96次/分，R18次/分，神志清，精神可，口唇无发绀，颈静脉无充盈，呼吸平，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，律不齐，心音低钝，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音5次/分，双下肢无水肿，四肢肌力正常。 辅助检查 2012.2.25我院肌钙蛋白：0.04ng/ml，心肌酶谱，凝血功能无明显异常，D-二聚体 20.00mg/l。床边心电图：窦性心律，频发房早，Ⅲ导联异Q波。胸部CT：两腓动脉栓塞。 既往史 “高血压病”病史40余年，口服“复方降压灵1片/日”治疗。 治疗经过 1.予以一级护理，卧床休息，心电监护、血氧饱和度监测、血压监测变化等一般处理。 2.予“生理盐水针50ml+硝酸甘油针5mg2-18ml”扩张冠脉，“低分子肝素钠针4000iu皮下注射一/12h”抗凝，“拜阿司匹林片0.1一/日，波利维75mg一/日”抗血小板聚集，“立普妥20mg一/晚”调脂稳定斑块及制酸护胃，降压，通便等对症处理。 3.完善相关辅助检查，根据病情变化及时调整医嘱 什么是肺栓塞？ 肺栓塞是由于各种 原因产生的栓子堵 塞肺动脉主干或分 支引起肺循环障碍 的临床和病理生理 综合征。 肺栓塞形成的原因 下肢和盆腔血栓 是公认的首位原因占68%　 心脏病　为我国肺栓塞的最常见原因，占40％。 肿瘤　在我国为第二位原因，占35％ 妊娠和分娩　 其他　其它少见的病因有长骨骨折致脂肪栓塞，意外事故和减压病造成空气栓塞，寄生虫和异物栓塞 体循环和肺循环 体循环：左心室——主动脉——全身各级动脉——全身毛细血管——各级静脉——上下腔静脉——右心房。 肺循环：右心室——肺动脉——肺部毛细血管——肺静脉——左心房。 肺栓塞的血管造影 肺栓塞的三维剖面图 临床意义 发病率高，在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压 易漏诊及误诊 国内对肺栓塞的警惕率不 高，正确诊断率低，漏诊率达80%以上 不经治疗死亡率高 可高达20%--30%仅次于肿瘤及心肌梗死 诊断明确并经过积极治疗者 死亡率可明显下降，可下降至2%--8% 高危人群 40岁以上，肥胖或者有血脂异常患者； 长时间操作电脑者或者预期要长时间坐火车，飞机、汽 车者（时间超过6小时）； 长期卧床或需要制动人群； 急性胸部或者腹部大型手术后及髋及膝关节置换术后 有髋部骨折，严重创伤或急性脊柱损伤患者； 孕产妇；肿瘤、急性心梗及心功能不全患者； 口服避孕药妇女； 患有肾病综合症的儿童。 症状和体征 临床表现由于栓子的大小、多少不同而差异显著。小范围的肺血管栓塞可能只有暂时的呼吸困难，而大范围的肺栓塞病人可以在数分钟至数小时内突然死亡。 (1)呼吸困难及气短 为PTE最重要的临床症状，可伴发绀，呼吸困难的程度和持续时间的长短与栓子的大小有关。栓塞较大时，呼吸困难严重且持续时间长，为不祥预兆。栓塞范围较小时，只有短暂的呼吸困难或仅持续几分钟。部分患者系反复发生小栓塞，可多次发生突发的呼吸困难，呼吸困难的特征是浅而速，呼吸频率40～50次／分钟。大约有80%~90%的病人出现呼吸困难症状 (2)胸痛 常为钝痛，较大的栓塞可有夹板感。若表现为胸骨后压迫性痛，可能是肺动脉高压或右心室缺血。因冠状动脉供血不足，也常可发生心肌梗死样疼痛。有时因栓塞部位附近的胸膜有纤维素性炎症，产生与呼吸有关的胸膜性疼痛。50%~90%的病人会有胸痛 (3)晕厥 往往提示有大的肺栓塞存在，发作时可伴脑供血不足 (4)咯血 当有肺梗死或充血性肺不张存在时，可出现咯血，均为小量咯血。大咯血甚少见。只有10%~30%的病人出现咳血 (5)休克 约10％患者发生休克，且均为巨大栓塞，常伴肺动脉反射性痉挛，可致心输出量急骤下降，血压下降，大汗淋漓、焦虑等，严重者可猝死。 (6)其他 如室上性心动过速、充血性心力衰竭突然发作，或加重。慢性阻