呼吸系统感染性疾病的抗感染治疗08062.pptVIP

呼吸系统感染性疾病的抗感染治疗 北京朝阳医院呼吸疾病研究所 张洪玉教授 原则： 一、抗感染治疗 经验性治疗 针对性治疗 二、对症治疗 排痰引流 镇咳扩支 退热降温 三、营养支持 免疫调节 只要针对慢性感染，体质衰弱者 抗感染治疗： 一、使用抗感染药物应注意的若干问题 使用抗菌药物治疗过程中应注意的共性问题 在使用抗菌药物治疗过程中，要密切观察药物治疗效果和不良反应，治疗2－3d进行评价。如疗效不佳时，应考虑： 抗菌药物的选择是否恰当，如细菌对该药物不敏感，应予及时更换。 是否由于剂量、疗程不足或给药途径不当，导致感染部位未达到或不能维持有效的药物治疗浓度。 化脓性病灶未被发现或处理，如脓肿未引流，胆道阻塞未解除等。 合并有未发现的其他部位的感染，未能及时处理。 患者有失水，贫血，酸碱平衡失调等。 是否出现诊断错误，如为非感染性疾病或非细菌性感染。 抗感染治疗： 联合使用抗菌药物应注意的问题 滥用抗菌药物联合治疗可能导致的不良后果： 增加二重感染的发生率 增加药物过敏及毒性反应发生率。 增加不必要的医疗资源浪费。 混淆诊断，延误病情，如横膈下，腹腔或肝脓肿，可因盲目联合应用抗菌药物，延误手术治疗时间。 特殊情况下使用抗菌药物应注意的问题 肾功能不全患者 肝功能不全患者 新生儿 妊娍期妇女 哹乳期妇女 老年人 抗感染治疗： 二、抗菌药物的序贯治疗 定义 目前序贯疗法尚无明确的定义，通常是指选用半衰期长且生物利用度接近注射剂的抗菌药物口服制剂替代注射剂继续进行治疗的方法，它是同一种药物不同剂型间的转换。 益处 使用序贯疗法治疗感染性疾病可缩短住院时间，降低院内感染的发生率，降低治疗费用，节约医疗资源。 潜在缺点 如果初始静脉治疗转换过早，均会影响抗感染治疗的效果。 抗感染治疗： 4. 药动学/药效学（PK/PD）基础 （1）药物为时间依赖型：如β －内酰胺类药物，即给药期间血药浓度超过致病菌的最小抑制菌浓度（MIC）时间越长，则抗菌活性越强；但当其血药浓度超过MIC4－5倍后，再增加药物浓度并不能增强其抗菌活性。因此，这类药物的给药策略是尽量延长给药期间血药浓度超出致病菌MIC的时间（TMIC%）。即血药浓度高于MIC 占给药间歇时间的百分数。青霉素和碳青霉烯类要求≥40%，头孢菌素要求≥50%。 抗感染治疗： （2）药物为浓度依赖型：如氟喹诺酮类药物，氨基糖苷类，即取决于此类抗菌药物在血液中所达到的峰浓度。其特点是：有明显的抗生素后效应（PAE），要求其PK/PD参数即Cmax/MIC达到10-12，或者AUIC达到100。每天给药一次即可。这些特点决定了应用氟喹诺酮类抗菌药物是序贯疗法的最佳选择。 抗感染治疗： 二、抗菌药物的序贯治疗 转换时机 临床治疗严重感染性疾病通常分3个阶段： 第一阶段 治疗最初的2－3d，这时感染的病原尚不明确，主要凭临床经验选择抗菌药，并要求感染部位的药物能迅速达到有效浓度以控制感染，故多采用静脉内给药。 第二阶段 始于治疗的第4天左右，此时患者的临床症状通常有所改善，致病菌及其药敏结果也已明确，可根据这些结果选用针对性更强的抗菌药。 第三阶段 一般从治疗的第7天前后开始，此时患者的病情已经稳定，属巩固治疗阶段。 抗感染治疗： 上述3个阶段的治疗用药，第一阶段用静脉内给药是绝对必要的。在第二阶段，当选择针对性很强的抗菌药物后，若患者能口服药物并可较好的吸收时即可转为口服治疗。对于第三阶段，患者多半可出院在家中治疗，序贯疗法的适当时机可考虑从第二阶段开始。 国外有学者提出序贯疗法改为口服用药的临床标准：1、体温正常至少达24h；2、与感染相关症状和体征已得到改善或控制；3、不存在感染的合并症或并发症。4、无细菌耐药的高危因素。5、外周血白细胞计数和分类已恢复正常，C反应蛋白正常。6、无胃肠道吸收障碍。7、对换用的抗生素无过敏等禁忌证。 6. 适应症 主要用于治疗社区获得性肺炎、泌尿道感染，盆腔炎，皮肤和软组织感染等疾病。 7. 抗菌药物的选择 序贯疗法抗菌药物可选用β内酰胺类、氟喹诺酮类、大环内脂类、糖肽类。 抗感染治疗： 三、危重病患者感染的降阶梯疗法 1. 何谓降阶梯疗法 降阶梯疗法是一种对危及生命的危重病患者抗感染的经验性治疗方案。指初期经验治疗选择抗菌谱广且能覆盖所有可能引起感染病原菌的抗菌药物的一种用药策略。要贯彻“重拳出击，全面覆盖”的原则，突破传统的升阶梯用药方案，为抢救患者的生命赢得时间。通常抗菌药物的经验性治疗的疗程不超过1周。临床医师要在治疗前留取病原菌培养标本，一旦病原菌明确，应尽可能根