美国成人自发性脑出血治疗指南-20.pptVIP

常见的问题 是否要降压治疗？ 血压维持在多少合适？ 是否要手术治疗？ 用什么方式手术？ 需要抗癫痫治疗吗？ 甘露醇怎么用？ 要常规预防深静脉血栓吗？ 美国成人自发性脑出血治疗指南（2007） 新疆医科大学第一附属医院 神经外科 汪永新 联合制定 美国心脏协会(AHA) 美国卒中协会(ASA)卒中委员会 高血压研究委员会 护理质量与预后研究跨学科工作组 证 据 分 类 Ⅰ类 有证据表明和/或普遍认同支持该措施或治疗有用、有效。 Ⅱ类 关于该措施或治疗的有用性/有效性存在着证据冲突和/或意见分歧 Ⅱa类 大多数证据或意见支持该措施或治疗 Ⅱb类 有用性/有效性未能得到证据或意见的充分证实 Ⅲ类 有证据表明和/或普遍认同认为该措施或治疗无用/无效，而且某些情况下甚至可能有害。 治疗建议的证据水平 A 资料来自于多个随机临床试验 B 资料来自于单个随机试验或非随机研究 C 专家共识 诊断建议的证据水平 A 资料来自于多个采用参考标准进行盲法评价的前瞻性队列研究 B 资料来自于一个单独的A 级研究或者一个或多个病例对照研究或者采用参考标准未进行盲法评价的的研究 C 专家共识 一、急诊诊断和评估脑出血 的建议 脑出血是急症，经常有早期持续出血和进行性恶化，严重的临床功能缺损，导致高死亡率和患病率，应及时识别和确诊 ( I类, 证据水平A)。 CT和磁共振都是初步影像检查的首选 ( I类, 证据水平A)；如果有磁共振检查禁忌，应当查CT ( I类, 证据水平A)。 诊断评价-解读 典型的临床表现包括头痛、呕吐、突发的局灶性神经功能缺损，及意识障碍，且在数分钟或数小时内会进展。 CT和MR在发现急性ICH、血肿形态及出血部位、血肿扩大方面无明显差别。 CT在发现血肿破入脑室具有优越性，然而MR在发现潜在的结构损害、血肿周围水肿程度及脑疝方面较好。 诊断评价-解读 血管造影的指征包括SAH、异常钙化、明显的血管畸形、异常的出血部位； 不明原因的出血如孤立的脑室出血也需行血管造影。 高血压和深部出血的老年患者应避免血管造影。 诊断评价-解读 ICH患者常规实验室检查包括血常规、电解质、肾功能、心电图、胸片、凝血功能。 二、急性脑内出血或脑室出血 的药物治疗 ICH总体治疗方法： 脑内出血潜在治疗包括发病一小时内阻止或延缓继续出血；血液清除以减轻机械或化学因素造成的脑损伤；并发症的治疗包括颅内压升高和脑灌注压下降，及一般支持治疗。 优良的临床规范包括气道、氧合作用、循环、血糖、发热及营养，以及预防深静脉血栓。但是，由于缺乏内科或外科治疗的随机试验，直到现在世界范围治疗ICH仍存在较大差异。 ICH内科治疗试验 重组活化Ⅶ因子试验 大样本、随机、剂量扩大的试验共纳入399例ICH患者，在发病3小时内行CT检查且在CT检查后一小时随机给予安慰剂、三种剂量rFⅦa 。 初次结果的评定是发病24小时血肿体积百分比的变化，90天评定临床结果。 对照组较rFⅦa治疗组更易血肿扩大。 对照组的患者死亡或严重致残率明显高于治疗组。 三、初期内科治疗的建议--I类 因为病情凶险，经常有血压和颅内压升高，经常需要气管插管和辅助通气，导致多种并发症，所以脑出血患者的监测和管理，应在重症监护室进行(I类, 证据水平B)。? 脑出血患者有临床痫性发作时，一定要给予适当抗癫痫药物治疗(I类, 证据水平B)。 初期内科治疗的建议--I类 专家普遍认同，应当治疗发热源，给卒中后发热的患者使用退热药以降低体温(I类, 证据水平C)。 就像缺血性中风患者那样，脑出血患者临床稳定后，建议早期活动和康复治疗(I类, 证据水平C)。 初期内科治疗的建议--Ⅱ类 颅内压升高的治疗应当是一个平衡和逐步的过程，从简单的措施开始，如抬高床头、镇痛和镇静。更强的措施包括渗透性利尿剂（甘露醇和高张盐水）、经脑室导管引流脑脊液、神经肌肉阻滞、过度通气。通常需要同步监测颅内压和血压，以使脑灌注压 70 mmHg (IIa类, 证据水平B)。 解 读 甘露醇治疗自发性ICH的结果在2005年公布。128例发病6小时内的幕上ICH患者被随机分配到低剂量的甘露醇组和对照组。治疗组每4小时给予20％的甘露醇100ml，连续5天，接着2天逐渐减少，对照组给予安慰剂。1个月时，每组均有16位患者死亡（25％），两组主要终点（P＝0.8）和次要终点均未无显著差异。3个月时，主要结果在两组无统计学意义（P＝0.25）。 初期内科治疗的建议--Ⅱ类 有证据表明，卒中后最初24小时内持续高血糖(140 mg/dL)预示结局不良。因此专家普遍认同，急性中风的高血糖应当治疗。缺血性中风指南中建议血糖浓度高时(185 mg/dL并可能在140 mg/dL时