[护理学]观察与护理.pptVIP

五、护理记录内容 1.新入院病人要记录入院时间、由谁陪同、住院次数、仪表、入院方式、入院前的主要异常表现，入院时精神症状表现，体温、脉搏、呼吸和血压以及躯体情况，合作情况，病人对住院的态度、门诊印象及主要医嘱等，入院宣教情况，宣教后的效果评价。 2.住院病人的记录；要记录精神症状的动态变化，从病人的感知觉、情感、思维、自知力、意志行为等方面去记录。是否配合治疗与护理，接触交往如何？有无躯体症状？接下来记录生活自理情况、进食情况、睡眠情况、参加群体活动情况。责任护士随医生查房医生交代的护理事项。 危重病人要记录抢救及护理经过，生命体征记录，出入量记录。 死亡病人要记录呼吸、心跳停止的时间，死亡诊断，尸体料理情况，何时送停尸房。 3.假出院病人返院要记录返院时间，何人陪同返院，假出院期间表现如何，入室时接触情况，返院后的精神状态，需特别注意的情况。 4.出院护理记录（出院小结）；入院时主要精神症状，临床表现、住院次数，诊断与治疗护理情况，目前精神症状缓解程度，自知力恢复情况，何人来院陪同，带药情况。家庭护理注意点，出院的时间。转出病人要记录转出的原因及时间。 如何书写精神科护理记录 一、书写护理记录的目的与意义 护理记录是护理工作的一项重要基本功，它能及时放映病情，提出护理要求，使护理工作彼此协调。积累资料，便于总结提高护理经验。此外，护理记录有助于诊断和判定疗效的参考。 二、写好护理记录观察病人是前提 严密观察病情、及时掌握病情变化，是精神疾病护理的重要环节，也是提高护理质量的重要标志之一。 在精神科临床护理观察中，应联系精神医学，护理学和精神疾病临床表现特点等，将其视为一多方面，多层次内容和动态进行的过程。观察的目的是为了护理活动的开展，防止护理行为的主观性和片面性，以适应千差万别的和无时不在的病情之需要。 （一）观察的内容 提到观察，常被片面理解为只限观察病情或是安全隐患等情况。这多是可以通过病人行为、言语和情绪变化观察到的，做到这一点是远远不够的。护理观察不完全同于医生的精神检查，因护理观察应体现对病人的全面的了解。所以，护理观察的范围较广。 归纳精神科临床观察大致有病情、病人和环境方面的观察。 观察具体有下述几个方面： 1.病人病情的观察 包括精神和躯体两方面病情。有现存的症状和潜在的病情可能；有动态发展和转归的过程；有严重程度如何以及病人对疾病的认识程度。 2.病人心理观察 包括病人的心理问题和需要，和心理问题的有关因素以及心理治疗或心理护理后的效果。 3.病人生活的观察 包括病人生活习惯和生活自理程度，对于生活自理有障碍者，观察其原因及护理措施效果如何，还应观察病人需求帮助的能力和方式。 4.病人用药治疗的观察 包括病人是否得到了切实的药物或治疗，其效果如何？有什么毒副反应？病人对用药治疗的顾虑和信心如何。 5.病人接受特殊检查的观察 包括病人在接受检查前对检查的了解情况是否同意？行检查过程中是否合作？检查是否顺利及结果如何？检查后病人有何不适。 6.病人及环境安全的观察 包括病人床单位，病区有无安全隐患，病人的意念行为有无发生暴力和意外的趋势；病人或工作人员有无违反有关安全规章的行为。 （二）观察方法 观察方法分直接观察与间接观察两种。直接观察法是与病人直接接触，面对面地进行交谈，进一步了解病人的思想情况和心理状态。通过病人语言、表情、动作和行为了解病人的症状。此法一般适用于意识清晰合作的病人。 间接观察法是从侧面观察病人独处或与人交往时的精神活动表现，如工娱治疗活动时，病人的注意力是否集中，平时与其他病人的接触以及探视与亲友、家属交往的态度和谈话内容，或借助病人拟订写的书面资料来了解病人的病情变化。对思维内容不肯暴露或不合作的病人，间接观察是十分重要的手段。 三、书写基本要求 1.书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 2.使用中文、通用的外文缩写和医学术语。无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3.内容简明扼要，重点突出，表述准确，避免主观臆断，文字工整，字迹清晰，语句通顺，标点符号正确。书写过程中出现错字，用原色以双横线划在错字上，需修改的在双横线上方书写，不得采用刮、粘、涂等方法去除原来的字迹。 4.应按照规定的格式和内容书写，尽量避免重复，并由相应的护理人员签名。 5.实习生或试用期护理人员书写的护理病历，须经过本医疗机构取得执业资格并注册的护理人员审阅修改，并用红笔以分子形式签名，注明日期。 6.具有执业资格的进修护士应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后方可书写护理病历。 7.上级护理人员有审查修改、补充下级护理人员书写的护理记录的责任。用红墨水笔将修改和补充的内容记录在原书写处的右上方