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重症患者监护记录单书写 icu 吴芹 Contents 一，重症记录单适用范围及书写要求 1.记录者：已注册护士 2.适用范围： a.医生开具医嘱：病危，病重，重症监护，特级护理 的患者。 b.病情危重随时需要抢救的患者。 c.各种复杂或新开展的大手术的患者。 d.重症病，各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理的患者。 e.气管插管及气管切开的患者。 重症患者监护记录单表格展示 二，重症记录单的具体记录内容详细说明 1，楣栏部分据实填写科别，床号，姓名，性别，住院号，年龄，诊断及手术名称。注意：所有记录内容必须与医嘱单，体温单，病程记录保持一致 2，日期时间填写按24小时填写：2013-3-1 01:00 3，HR.BP/ABP,SPO2.CVP.ETCO2.根据所测得的数据每小时记录一次或遵医嘱及病情变化随时记录，记录用阿拉伯数字，不需在其数字后面书写计量单位，血压记录BP一种，T可以4小时记录一次，时间为10：00-14:00-18:00-2:00-02:00-06:00，如遇发热病人，T37.5-38.9一小时一次，超过39度半小时一次。 二，重症记录单的具体记录内容详细说明 4.意识：填写内容为清楚，模糊，嗜睡，昏睡，谵妄，昏迷。如患者使用镇静剂无法判断意识状态，在意识栏记录”镇静“，2小时记录一次，双点。 5.瞳孔：瞳孔记录用存在，消失来据实描述在相应表格内，瞳孔如有异常，例如一侧瞳孔失明无法观察瞳孔者，在记录单第一页首次记录瞳孔栏内记录失明，以后可不予以描述。（简介：异常不能观察到瞳孔变化的疾病有：a，青光眼，b虹膜睫状体炎，瞳孔前后粘连，c，角膜有云翳遮盖瞳孔无法观察。2小时一次，双点。 二，重症记录单的具体记录内容详细说明 6.机械通气：根据呼吸机参数据实填写呼吸机模式（simv）FIO2%(60),F次/分（12）插管深度cm（22） 注：气管插管深度是指气管导管平门齿的刻度。有自主呼吸着呼吸机上显示的自主呼吸次数写在生命体征栏内。 7入量包括：①静脉给药：a静脉滴注，b静脉注射，c注射泵。②饮食：a胃肠营养，b进食.口服药，c饮水量。 注：A“静脉”包括输液，静脉注射和注射泵用药，静脉用药只需写溶质的名称，例一：5%GS100ml+头孢他定2.0g，只需记录为“头孢他定组” 二，重症记录单的具体记录内容详细说明 例二：静脉注射泵生理盐水30ml+多巴胺200mg只需记录为多巴胺泵,在其他栏内记录泵入速度；每组液体记录的量为溶液和溶质的总和。 8.出量包括：①尿量。②引流量（胃液、胸腹腔引流、盆腔引流、T管引流、脑室引流、颅内引流等）③其他（呕吐物、大便、痰液、咳血、胸腹腔抽出液等）注：①、量据实录，只用阿拉伯数字表示，不需写计量单位。②项目记录引流管的名称如腹腔引流管。③颜色记录为淡红色（注：颜色包括暗红色、乳白色、墨绿色、咖啡色等） ④性状记录为血性（性状是指生物体所有特征的总和，也可理解为生物体的性质及状态。例如脓胸的病人胸腔引流物的性状为浑浊或脓性） 每个病人记录24小时出入量，采用叠加方式（新入科病人在他科有记录出入量的入我科要进行叠加，24:00之前转入的病人出入量早上7点总量后要写在三测单上，24:00以后转入的病人7点总结出入量只需写在护理记录单上，不需写在三测单上，每天早上7点总结出入量并列出具体项目。 二，重症记录单的具体记录内容详细说明 9、静脉置管：项目栏内填写PICC、CVC、留置针等置管类型，并注明静脉置管的部位如“右前臂”“左足踝”。观察输液通畅 无渗出、堵塞、红肿等异常情况，在观察时对应栏内用“N”表示；如有异常在栏内如实记录为外渗红肿拔除/穿刺亦可在栏内记录。并在其他栏内如实、详细描述其异常表现、外渗面积及护理措施等，如“输液外渗面积3*3cm，局部红肿，给予抬高肢体，局部50%硫酸镁外敷。” 二，重症记录单的具体记录内容详细说明 10、卧位：指患者所处的体位，如：左/右（侧卧位）、半/平（卧位）等。 11、受压皮肤：受压皮肤完好，无压红或其他异常情况，用“N”表示：如发生异常情况或变化时应在相应栏内简明描述如“压红”、“破溃”或“水泡”然后在其他栏内再如实、详细描述其范围、程度、局部状况及护理措施等，如“骶尾部皮肤压红，范围为5*5cm，压之不退色，协助翻身，垫气垫床，局部贴溃疡贴保护” 。 12空格栏：自行拟定记录项目，如：胃管，尿管等 二，重症记录单的具体记录内容详细说明 13.护理措施：选择相应的护理措施代码如实填写，如“更换引流装置”只需在栏内记录为⑨ 注：A护理措施一般