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2010年版病历书写规范对既往病历书写要求的改进 卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知 卫医政发〔2010〕11号 各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局: 为规范我国医疗机构病历书写行为,提高病历质量,保障医疗质量和医疗安全,根据《医疗事故处理条例》有关规定,2002年我部印发了《病历书写基本规范(试行)》(以下简称《规范》)。《规范》实施7年多来,在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下,我国医疗机构病历质量有了很大提高。在总结各地《规范》实施情况的基础上,结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点,我部对《规范》进行了修订和完善,制定了《病历书写基本规范》。现印发给你们,请遵照执行。执行中遇到的情况及问题,及时报我部医政司。 二0一0年一月二十二日 一、病历书写基本要求方面 1、扩大了病历的范围 除传统病历文件外,还包括辅助检查报告,影像学资料及病理切片等检查,诊断和治疗及相关的活动可能产生的其他文字、符号、图表、影像等资料。 2、明确了病历书写的原则 客观:从病史上来说,应当尽量根据患者描述的本意书写。从体征上说,应该是医生亲自诊察所感受到的阳性体征和重要的阴性体征。 真实:对病人陈述的病史、症状和自己检查到的体征,通过分析和综合判断,用医学术语和医学理论表达出来,能够真实的再现病人疾病发生、发展和演变的过程。 准确:1对病人陈述的病情准确提炼;2查体检查准确;3诊断准确 及时:在规定时间内完成 完整:1询问病史要周全、详细;2病例中所有资料不丢失。 3、规范了病历书写的用笔,用字和使用标准用语 对于书写错误的修改和上级医师批改病例的方法均作出明确规定。 1、使用蓝黑墨水、碳素墨水,门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。过敏药物、上级医师修改、补充病历及取消医嘱用红笔。 2、使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。 3、文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。书写过程中出现错字,应当用双线画在错字上,正确的字写在其下方,不得采用刮、粘、涂等方法修改 。 4、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时,应当注明修改日期,修改人员签名,并保持原记录清楚可辨。 5、各项各次记录有时间,急诊、抢救、手术等记录至分钟。如:2002年8月1日下午2点10分,写作2002-08-01,14:10,或写成2002.8.1.2:10/pm。 二、病历格式和内容方面 (一)对门(急)诊病历的格式和内容提出了明确而具体的要求 1.明确规定患者每次门(急)诊就诊均应有门(急)诊病历记录。 2.初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 3.复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间,科别,主诉,病史,必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 门(急)诊病历的基本要求 1.儿科患者,意识障碍患者,创伤患者及精神病患者就诊须写明陪伴者姓名及与患者的关系。必要时写明陪伴者工作单位,住址和联系电话。 2.急诊患者就诊时,应及时记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、救治措施与抢救经过,对急诊抢救无效死亡者,要记录参与抢救人员姓名职称和职务,记录死亡时间,死亡原因,死亡诊断。对急诊收入观察室的患者,应书写观察病历。 3.门诊病人如三次不能确诊者,经治医生应提出门诊会诊,或收住院诊治,尽快解决诊断和治疗的问题。凡请示上级医师的事项、上级医师的诊治过程或指示,均应记录在门诊病历中。 4.门(急)诊病历可用蓝黑墨水、碳素墨水、蓝或黑色油水圆珠笔书写字迹应清晰易认。 5.非执业医师书写的门(急)诊病历必须经过具有执业资格的上级医师修改,认可并签名。 6.门诊患者的化验单(检验报告单)、医学影像检查资料等在检查结果出具后24h内归入门诊病历档案。 7.门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 8.患者每次就诊均应书写门诊记录。第一次在某科就诊按初诊病历记录要求;随诊、复诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。 9.需向患者或家属交代的病情及有关注意事项应记录在病历上。对患者需做手术、特殊检查(治疗)时,应该要求患者及家属知情同意后在病历上签名注明意见(或填写有关知情同意书),如“要求手术治疗”或“选择保守治疗,不行手术治疗”等。 (二)住院病历的内容和格式的新要求 1、一般情况减去了对病史可
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