漫谈胸痛_黄元伟演示幻灯片.pptVIP

漫 谈 胸 痛 ;医生在门诊时常会遇到一些患者来诉说自己有心脏病。医者问：到底有哪些不舒服？患者：我时常感觉胸部不适、胸痛、胸闷、心慌。;医者：胸痛是哪个部位？患者：（用一个手或拳头放在胸部，正中或左胸）在这个地方。这时医者会警惕起来，患者可能是有冠心病，胸痛是冠心病的一个常见症状，医学上称为“心绞痛”。;心 绞 痛;（2）疼痛常突然发作，发作前很少或没有预兆；在不作时病人感觉完全正常。（3）疼痛的发作常有诱因，常在劳力或兴奋激动时，在迎风急走或饱餐后亦可发作。;（4）疼痛的性质可多种多样，除胸痛外有的病人常诉说压迫感，紧缩感，阻塞感，有时程度甚重 ，以颈病人弯腰躬背，用手扪着胸部，伴出汗，但非刀割样痛。;（5）疼痛时间短暂，每历1-5分钟，很少超过15分钟。休息或含硝酸甘油片常于数分钟内缓???。;医生常围绕上述5个特点来询问病人，如果都符合，那大致可以认为这个病人是有冠心病“心绞痛”了，这种“心绞痛”最常见，称“劳累性心绞痛”。当然，还须结合年龄，40岁以下的人发生冠心病的机率是少的，最后还需进一步作一些客观检查来确诊。;有一些“心绞痛”可以不像上述那么典型，如疼痛的部位不典型（如仅在下颌、牙齿、左肩、左背、上腹）性质不典型（如仅有胸闷），但总有劳力引起发作，时间短暂，休息能缓解三个特点。;另有一些“心绞痛”可在夜卧中凌晨发生，痛的程度较重，历时稍长，都伴面色苍白，冷汗淋漓，这种心绞痛称“变异性心绞痛 。;（1）多数是极短暂（几秒钟）的刺痛或持续（数小时以上）的隐痛或胸闷；（2）常喜喘一、二口大气或作叹息呼吸；（3）不舒服的部位常在大胸乳下，或无定处；（4）常有头昏、心悸、乏力、失眠等神经衰弱症状。 ;二、 神经痛;三、肋软骨炎;四、颈椎、胸椎病;五、慢性胃炎或胃十二指肠溃疡;急性心肌梗塞;●其次，由于心肌梗塞死后心肌收缩力骤然减弱，心脏排血量急剧减少，故部分病人可早期出现休克症状，表现：低血压、面色苍白、出冷汗和脉搏细弱。;●同时，由于心肌收缩力减弱，病人还会有心力衰弱的症状，如心悸、气急、咳嗽、不能平卧等。;●心肌梗死发生后，绝大多数病人或早或迟都会发生各种心律失常，这时心跳或快或慢或有间歇（由于早搏或传导阻滞），更有重者发生心跳骤停而急死。 除以上症状外，有的还可有体温升高、恶心、呕吐、腹泻及晕厥等症状。;●以上是一些典型症状，特别是严重胸痛、休克或心力衰弱症状，易引起人们注意。也有表现不典型者，如疼痛部位在上腹部，或根本不痛（发生在一部分的老年人，或糖尿病人）。这样，诊断就较困难。 ;●如为中年以上的人，过去有高血压病、冠心病心绞痛病史的，突然出现明显的心跳、气急或血压降低等症状，就应提警惕，立即送医院急诊。;哪些因素可以诱发心肌梗塞死？;（二）过重的体力劳动、情绪激动或精神过度紧张。 此时可造成心脏的工作负担增加，精神紧张，可引起冠状动脉痉挛，此种情况都可引起严重心肌供血不足而发生心肌梗死。;（三）外科手术或大出血。 此时原来已有冠状动脉硬化狭窄而供血不足的心肌进一步供血减少，发生心肌梗塞。;冠心病心绞痛的客观诊断依据;;（2）如果一般心电图正常，可进一步作活动平板试验或动态心电图，在运动情况下，心肌耗氧较大，心电图上心肌缺血就易于表现出来。 ;（3）超声心动图也有一些表现可帮助诊断，因为有心肌缺血，超声心电图可发现部分心肌收缩性幅度低下，与其余正常心肌的收缩活动不一致。;（4）心绞痛症状较典型，如果上述三项检查尚无法判定，则需作心导管术，即将心导管从股动脉或挠动脉处插入，直到冠状动脉在主动的入口处，注入碘剂作冠状动脉造影，如果显示有一支冠状动脉狭窄程度大于50%或70%，即可明确诊断。;;;;用64层螺旋CT冠脉成像，与冠脉造影对照显示诊断冠脉狭窄50%的敏感性为85.7%。特异性（即CT成像无狭窄，造影也无狭窄）为97.9%。CT 阳性的正确性和冠脉造影对比约为80%左右。 下图为一患者的CT成像，其左冠状动脉前降支可见明显狭窄约75%：;;;;急性心肌梗死的客观诊断依据 ;; 高度怀疑急性心肌梗死者，如第一次心电图表现不典型应每半小时到一小时再重复作，才能显示上述典型表现。 ;（2）应立即抽血作心肌酶谱检查及肌钙蛋白测定，有时较早期还未反应出来，尚应反复测定，如发现数据较正常高值超过一倍即可诊断之。 ;冠心病的基础病理变化是怎样的？ ;;●在动脉粥样硬化的早期，由于动脉内膜受损（常由高血压、糖尿病、高脂血症），血液中的低密度脂蛋白胆固醇及其他脂质大动脉内膜中沉淀下来，在内膜上可看到黄色斑块，称“粥样斑块”，以后，动脉的中层也有脂质沉积，中层的弹性纤维断裂，平滑肌细胞增生，内膜下逐渐发生纤维组织增生，且有钙质沉积；结果管腔变狭窄、管壁变硬，形成