临床实践中胸痛的病例分析演示幻灯片.pptVIP

临床实践中胸痛的病例分析Chest pain and Diagnosis 杭州市第一人民医院 王宁夫 Ningfu Wang Hangzhou First hospital 对胸痛诊断策略的再认识Questions in Chest pain and Diagnosis 病例介绍 女性，71岁 反复胸痛16小时 16小时前轻微活动时出现胸骨后压榨性疼痛，程度剧烈，伴大汗淋漓，休息10分钟左右自行好转，后休息及夜间均有发作，来院就诊时已缓解 查体：精神紧张，生命体征和心肺无殊 9月10日23时 9月11日4时 心肌酶 9月10日23am CK 52U/L, CK-MB 10U/L， TNI 阴性 9月11日3am CK 58U/L, CK-MB 13U/L， TNI 阴性 在观察6小时后离院回家 再次就诊 回家3小时后再发剧烈持续性胸痛2小时再次来院 心电图（9月11日8.30am） PCI术后当天 PCI术后第二天 术前半小时 CK 84U/L, CK-MB 23U/L， TNI 阴性 术后当天 CK 1828U/L, CK-MB 182U/L， TNI 26.27 术后第二天 CK 1435U/L, CK-MB 80U/L， TNI 17.61 术后第三天 CK 454U/L, CK-MB 29U/L， TNI 11.48 心肌酶改变 冠脉CT 对于心电图和心肌酶阴性的患者，需要进一步排ACS 进一步复查上述指标和运动试验耗时、延误抢救 冠脉CT检查耗时短，对于心血管疾病预测敏感性在87％，特异性在96％ 三联CT可以明确高危胸痛患者的病因：ACS，主动脉夹层和肺栓塞 Takakuwa KM, Halpern EJ. Radiology. 2008 Aug;248(2):438-46 White CS, Kuo D, Kelemen M, AJR Am J Roentgenol. 2005 Aug;185(2):533-40 漏诊的急性心肌梗死Missed myocardial infarction  Rusnak RA, Stair TO, Hansen K, et al. Litigation against the emergency physician: common features in cases of missed myocardial infarction.Ann Emerg Med. 1989, 18(10):1029-34. Rusnak RA, Stair TO, Hansen K, et al. Litigation against the emergency physician: common features in cases of missed myocardial infarction.Ann Emerg Med. 1989, 18(10):1029-34. Rusnak RA, Stair TO, Hansen K, et al. Litigation against the emergency physician: common features in cases of missed myocardial infarction.Ann Emerg Med. 1989, 18(10):1029-34. 80年代国外研究表明： 在急诊室，AMI被漏诊者同对照组比较，漏诊组病人多具有以下特点： 年龄低、胸痛症状不典型、心电图表现不典型。 漏诊组的诊治医师也倾向于： 病史采集不详尽、心电图识别错误、急症处理经验欠缺、住院病人管理病例数少。 Sharon A. Stephen, Blair G et al. Symptoms of acute coronary syndrome in women with diabetes: an integrative review of the literature. Heart Lung. 2008 May-Jun;37(3):179-89 Sharon A. Stephen, Blair G et al. Symptoms of acute coronary syndrome in women with diabetes: an integrative review of the literature. Heart Lung. 2008 May-Jun;37(3):179-89 女性糖尿病病人合并ACS是漏诊ACS的高危人群。 这类病人多表现为不典型胸痛: 疼痛部位多表现为背部、上肢、颈部、下颌等，或者表现为轻微疼痛(OR 0.71 and 9