[临床医学]肱骨髁上骨折.pptVIP

肱骨髁上骨折 肱骨髁上骨折指肱骨内、外髁上２cm范围内的骨折，多见于12岁以下的儿童，尤以５～８岁儿童的发生率最高，为儿童的常见骨折，发病率约占儿童全身骨折的26.7%。 一、解剖生理 1、 肱骨髁上为坚质与松质骨的交界处，结构扁薄，前有冠状窝，后有鹰咀窝两窝间仅隔一层薄骨片，成为应力上的弱点。 2、 肱骨下端参与肘关节构造，有二个生理角度： 前倾角30～50度。 携带角10～15度。 鲍曼角10～20度。鲍曼角改变2度相当携带角改变5度 骨折后可使上述角度发生改变，影响功能。 3、肱骨下端周围有重要血管、神经通过： （１）前外侧：桡神经 。 图（1） （２）前中部：正中神经、肱动脉 。 图（2） （３）内后方：尺神经。图（3） 二、病因病机 １、伸直型：占90％，多见。 跌倒时肘关节伸直、手掌撑地，尺骨鹰嘴向前施加应力致干骺端骨折。 骨折多为斜行，近端向前方、远端向后方移位。 容易损伤肱动脉和正中神经。 伸展型可分 1.尺偏（内收）型：内侧骨膜完整，外侧骨膜断裂，远折断常内旋，向尺侧移位，内侧皮质常压缩，易内翻愈合。 2.桡偏（外展）型：病理机制与上相反。 ２、屈曲型：只占2～10％ （1）跌倒时肘关节屈曲、肘后部着地，暴力经肱尺关节向上传导所致。 （2）骨折远端向前上 方移位。 （3）血管、神经损伤 机会较少近端可挫伤 尺神经。 3、粉碎型 （1）多见于大龄儿童和成年人。 （2）内、外髁劈裂，骨折线呈“T”字或“Y”字形。 4、受侧向暴力影响，各型常伴有桡偏、尺偏移位。 　　　　尺偏型　　　　　　　　　桡偏型 三、诊断 １、伤后肘部肿胀、疼痛、肘关节呈半伸位，不能屈伸活动。 ２、移位较大者，局部明显肿胀、有皮下瘀斑和张力性水泡。图（4） ３、伸直型骨折：肘部呈‘靴状’畸形，肘后三点关系（肘三角）无改变。图（5） ４、肱骨髁上压痛，有骨擦音和异常活动。 ５、Ｘ片显示骨折。图（6） 四、并发症 1、前臂缺血性肌挛缩 又称Ｖolkmann氏肌挛缩。原因：骨折块和血肿的胀力挤压肱动脉及其分支，使血管受压、痉挛，导致前臂屈肌缺血、水肿，神经麻痹（肌肉缺血２～４小时可发生功能障碍，８～12小时即不可逆坏死。神经缺血30分钟即感觉异常，12～24小时造成不可逆损害）最后肌肉坏死，疤痕挛缩，发生畸形。 5P征 肢痛难忍（Pain） 桡动脉搏动消失（Pulselessness） 皮肤苍白（Pallow） 感觉异常（Paresthesia） 肌肉无力或瘫痪（Paralysis） 被动牵拉痛 前期出现症状： （１）前臂和手部皮肤苍白、发凉、发麻，疼痛剧烈。 （２）手指不能伸屈，被动伸屈时疼痛加剧。 （３）桡动脉博动减弱或消失。 后期出现症状： 肌肉坏死，疤痕挛缩，‘爪状手’畸形。图（7） 2、正中神经损伤。 （1）第一、二指不能屈曲，第三指屈曲不全。 （2）拇指不能对掌、对指。 （3）桡侧三个半手指掌侧及背侧远端皮肤感觉障碍。 （4）后期前臂部分屈肌和大鱼际肌萎缩（猿掌）。 3、桡神经损伤。 （1）虎口区皮肤感觉消失或减弱 （2） 垂腕畸形、伸指障碍 4、肘内翻畸形。 图（8） 年令越小发生率越高，原因尚未完全清楚，通常认为： （１）远端尺偏移位未纠正。 （２）骨折远端内旋移位。 （３）内侧皮质塌陷，失去支撑，愈合过程中自动尺偏。 5、肘外翻畸形。（少见） 6、迟发性尺神经炎。 7、关节功能障碍 8、骨化性肌炎 五、治疗 （一）无移位骨折： 屈肘90°，超肘关节小夹板或石膏固定２～３周。 图（9） （二）有移位骨折： 1、手法整复： （1）先在牵引下纠正侧方移位和旋转移位。 （2）伸直型：助手牵引前臂逐渐将肘关节屈曲，术者用手法推远端向前，拉近端向后，使其复位。 （3）屈曲型：助手牵引前臂逐渐将肘关节伸直，术者用手法推近端向前，拉远端向后，使其复位。 （4）粉碎型：尺骨鹰咀牵引，配合手法复位。 2、夹板固定： （1）伸直型：屈肘90-110度，固定3-4周。 （2）屈曲型：先伸肘位（40-60度）固定3周，后逐渐改为屈肘90固定2-3周。 （三）注意事项： （１）局部严重肿胀时，原则上暂不施行手法复位，可用石膏托固定或皮肤牵引，抬高患肢，3-7天肿消后再整复。 （２）发现血管损伤，应松解固定，解除断端对血管的挤压，将肘关节置于半屈位，严密观察，如无好转，行手术探查。 图（1） 图（2） 图（3） 图（4） 图（5） 图（6） 图（7） 图（8） 图（9）