冠状动脉造影教材教学稿件.pptVIP

冠状动脉造影 长沙市八医院心血管内科 孙翔 冠心病的诊断 无创检查： 依据相应的病理生理改变引起的心肌代谢、心脏电生理以及心脏功能变化对冠心病作出间接的诊断 具有简单易行、创伤小的特点 但不能明确冠状动脉解剖和冠状动脉管腔的狭窄程度，缺乏冠心病诊疗的客观、直接的依据。 冠脉造影发展三个阶段 非选择性冠状动脉造影术：主动脉根部造影，使左、右冠状动脉同时显影，造影剂不能充分充盈整个冠状动脉血管树使之清晰显影，尤其是远端血管， 半选择性冠状动脉造影术：主动脉窦（Valsalva窦）内造影，分别显影左或右冠状动脉，此造影结果优于非选择性造影，但仍不能满足临床治疗的要求。 选择性冠状动脉造影术：特制的尖端呈弧形的造影导管远端分别置于左、右冠脉口，将造影剂直接注入左或右冠脉内而使其清晰显影。 冠脉造影-冠心病解剖“金指标” 冠状动脉管腔狭窄存在与否以及狭窄的严重程度。 病变的位置、长度、直径和病变的形状； 狭窄病变的特点（包括动脉内壁脂肪的沉积，血栓形成，内膜撕裂，痉挛或心肌桥）； 冠脉血流的评价； 冠脉侧枝血管存在与否及其程度的评价。 冠脉造影的临床应用 冠心病诊断不确定和不能通过无创检查有足够的理由排除冠心病的患者； 确定冠状动脉狭窄的存在和病变的程度； 评价不同形式的治疗，如经皮冠状动脉内球囊扩张术（PTCA）或外科搭桥手术（CABG）方法的可行性与适宜性； 评价治疗效果与冠脉粥样硬化的进展和转归。 半选择性冠脉造影 选择性冠脉造影 支架植入术 急性冠脉综合症患者支架植入术 尾倾逐渐加大 左主干长度渐加大 前降支近端移向影像的顶端，在左前斜30度至右前斜30度时与回旋支近端分开，右前斜尾倾时对角支显影清楚 右前斜时左回旋支与钝缘支及对角支重叠，左前斜角度较大时可显现，加大左或右前斜时前三叉可显现 左冠状动脉主要血管不同体位下走行示意图 Proudilit冠状动脉狭窄程度分级 一级，正常，无冠状动脉狭窄 二级，轻度狭窄，狭窄小于30% 三级，中度狭窄，狭窄介于30%~50%间 四级，重度狭窄，狭窄介于50%~90%间 五级，次全闭塞，狭窄程度大于90% 六级，完全闭塞，管腔完全闭塞，无血流通过 冠状动脉狭窄的形态特征 向心性狭窄 偏心性狭窄 局限性狭窄 狭窄长度小于10毫米 管状狭窄 狭窄长度介于10~20毫米间 弥漫性狭窄 狭窄长度大于20毫米 管腔不规则 狭窄程度小于25%的弥漫性病变 管腔闭塞 冠状动脉造影的适应症（1）------稳定心绞痛病人 CCS分级 III到IV级的症状严重的心绞痛； 药物治疗后仍不能控制症状，或对抗心绞痛药物不能耐受的患者； 虽然进行了抗心绞痛的药物治疗，但无创检查提示病情在恶化； 曾经发生过心源性猝死或持续性室速的心绞痛患者； 对于CCS分级I到II级的患者，由于其所从事的职业影响其他人的生命安全（如飞行员，火车驾驶员，消防队员，校车司机和运动员等），即使负荷试验没有高度危险的征象，也应进行冠脉造影。 冠造适应症（2）不稳定心绞痛/非ST段抬高心梗 高危组患者 再发心肌缺血（胸痛或伴有有意义的心电图改变） 肌钙蛋白升高 在观察期间出现血流动力学不稳定 伴有严重心律失常（反复发生室性心动过速，室颤） 急性心肌梗塞早期出现不稳定心绞痛 低危组的患者：应在出院前后进行负荷试验，了解心肌缺血情况，如果存在较大范围的心肌缺血，应进行冠脉造影 “金指标”的挑战 冠脉造影的局限性 仅显示被造影剂充填的管腔轮廓 不能判断管壁尤其斑块性质及稳定性 血管内超声技术--“活病理检查” 提供管腔形态及管壁的形态、结构及功能状态 帮助病变的判断并指导和评价介入治疗 支架植入后的血管内超声图象 左图：可见支架与管壁之间存在间隙，此间隙能被造影剂充盈，因而在冠脉造影时无法鉴别。 右图：为高压球囊扩张后的血管内超声图象。 冠脉造影的主要并发症 冠状动脉急性闭塞 多数发生在导管室内，少数发生在术后6～12h，发生率2％～5％。 原因： 冠状动脉夹层，血栓形成，痉挛和其他不明原因 急性闭塞的临床表现 突然发生胸痛见于90％的患者 ST段抬高见于75％的患者 低血压见于20％的患者 室颤和传导阻滞导致的心性猝死见于1％～10％的患者。 处理策略 原则：稳定血液动力学状态和恢复血运同时进行。 恢复血运： 痉挛－硝酸甘油、钙拮抗剂、球囊扩张 夹层－支架 血栓－Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂、球囊、支架 稳定血液动力学状态：维持血压和灌注－升压及正性肌力药、IABP 对抗迷走反射 紧急CABG 血管穿刺并发症 出血（皮下淤血、血肿、腹膜后血肿） 血管迷走反射 假性动脉瘤 动静脉瘘 （深）静脉血栓形成