骨科手术的常见错误陷阱和教程.pptVIP

患者，女性，61岁，主因摔倒致右髋部肿痛入院，患者平素体质一般，无心脏病，糖尿病等病史，于2006-4-11行DHS固定，下面是术后片，因家属拿着术前片，未能发上，抱歉！ 一例钉切割现象！教训呀！其实这也间接证实了DHS不适合粗隆下骨折。原因何在：1、此处骨折，进钉点往往处于骨折线，根据鹅头钉的特点，只有前方螺纹与进钉处皮质吃着力，这样着力点变成了一处，当然容易松动了。2、伴有内侧小粗隆骨折，则内侧支撑结构丧失，虽然外侧对位良好，但内侧却面临着强大的压应力，如今全部转移到DHS上来了，要么断钉，要么钉切割。3、置钉的位置不良，偏上或前后位置偏离，都会导致皮质破损，这样极易出现钉切割滑出。要保证定位克氏针的准确，需要C臂机和床边机的配合，如没有，则最好显露部分股骨颈，这样可以直视下操作。前倾角也可以自前方插入一枚克氏针确定。处理：1、向患者交代，由于骨折粉碎，加上摔交，导致移位，需进一步治疗。交代要么保守牵引治疗，要么手术治疗，由患者选择，但要建议其手术治疗，因为保守治疗一方面卧床时间长，对位差，另外，由于松动，易骨不连和移位加大。2、手术采用DCS、PFN，如果一定用DHS ，则内侧小粗隆要拼上，拉力钉固定牢靠，植骨，术后皮牵引、卧床。  过了些时间，最后决定把内固定给拆除了，继续皮牵！  牵引几周后，发现。。。。 决定手术治疗！ 时至2001年年底，然而更不幸的事情发生了，这期间的手术我们并不知道有没有怎样的植骨，但是我们可以继续回顾 到2002年初终于又作了手术 . 不是在这里贬低谁。我们对这样的病人的结果应该感到歉意。总共的治疗时间8年，八年抗战呀，结果呢，劳命伤财！骨头算长上了，可是关节的功能总是要丢失的，虽然还不会是个棍子。我给出后面的假设，这些也只能是假设了。1、假设重创之后身体的其他情况稳定了，也应该10天半月的，给一个股骨髁上牵引并不失一个有效的和结果比现在好的多治疗。然而技术要发展，不向难题挑战，又会没有找到挑战难题的机会了的。给这样的骨折用螺钉和钢板钉的一丝不扣，这应该归罪于当时对治疗的理解，大家都流行（都是）这样剥光了重新完完整整的复位的。更大的问题是因为上面的理解错误而带来的，钢板重建以后的早期负重，因为对这样的钢板固定太有信心的缘故，结果呢？松了。2、假设第二次单纯就这样给予外固定而并没有拆除钢板的治疗，似乎并不合理，因为会造成钉道的扩大，造成螺钉的断裂。那么拆除后为什么不上内固定呢？因为没有找到合适的器械，因为对拆除内固定后的骨折还保留一点信心。直到保守治疗出现假关节为止，第二次治疗失败。3、第三次，分析拆除钢板后没办法找到合适的坚强固定，再说没有给予植骨，现在看来只要给予植骨也许还可以挽救吧，再说现在的骨折不再复杂，就像横断骨折，然而只是治疗多次的复杂。然后再冒一次险吧。用一个骨瘦如柴的葫芦钢板加植骨吧，原以为这个伤痕累累的股骨不再有强大的力量。不过不幸又发生了，再次断了！4、第四次，病人终于不再在原来的医院看下去，也不再接受任何一种为难的治疗方案，坚决手术治疗、坚决植骨、坚决辅助外固定，久病成良医呀。当然上一次不拆除内固定的做法并不可取了，钢板断端会造成电解，可以造成“颗粒病”。所以当骨科医师难，一个小小的康复指导的不到位、一个小小的判断偏差、一个小小的冒险行为都会带来病人漫长的治疗过程。 颗粒病是造成人工关节松动的一大原因。内固定（或者假体）出现的磨损颗粒产生后会被巨噬细胞包围甚至吞噬，吞噬后的细胞分泌与骨吸收有关的多种分子，同时促进骨吸收，使得颗粒的周围出现骨溶解。 1、“第一次手术”对于当时的环境96年选择长钢板无可非议，但是手术者错在内固定钢板选择长度不够，这是导致下面手术失败的重要原因，下面至少再长出2－3个螺钉长度才达到要求，AO要求远近端至少都要3－4个螺钉才能达到坚强内固定要求。但是即使这样手术了，补救措施应该是－晚期负重，辅助夹板或石膏固定一段时间。至于力线稍差，我想这种多段粉碎性骨折手术做到这种程度无可非议，并不是不能够接受。当时交锁髓内钉国内基本处于刚开展，我想如果当时我做手术我还可以考虑单纯梅花钉固定＋术中辅助小切口碎骨块钢丝捆绑，要不要一期植骨我想肯定大家意见不一致。即使在基层医院我想一部分人还可以选择骨牵引保守治疗，尽管不不是很好的选择。如果这个病人处于现在肯定首选交锁髓内钉，可能完全闭合复位比较困难，我想需要小切口。再一个选择可以用LISS钢板固定或者应用长桥接钢板固定，但是固定牢固程度肯定不如交锁髓内钉，这要看手术医生的想法及对各种内固定器械的掌握程度。2、“第二次手术”取出内固定改为保守治疗牵引，我个人意见更是不能够接受，这样导致的患者股骨干稳定性不够，内固定改为单纯外固定本身就是个错误，导致了牵引