静脉麻醉控制的理论与实践.docVIP

静脉麻醉控制的理论与实践 广州军区广州总医院 张兴安 一、静脉麻醉控制的药理学基础 1．静脉麻醉靶控输注(target controlled infusion,TCI)是以药代学与药效学为基础，通过调节目标药物浓度控制麻醉深度的给药方法。 2．与以往静脉麻醉给药习惯不同，它以血浆或效应室的目标浓度为调控指标而不是以给药速率为调控指标，给药的同时屏幕可以显示目标血药浓度、效应室浓度、给药时间和累积剂量等，麻醉医师可以像转动挥发器那样方便地控制静脉麻醉，提高静脉麻醉控制水平。 3．严格按照数学推导，其计算公式相当复杂，一般微型计算机难于实现瞬时计算与控制输液泵。Shafer SL 对Alvis等的数学计算进行了较大幅度的改动，他应用尤拉方法将复杂的数学计算简化，采用递推法，每一个时间段计算出各房室的药物与所需补充的药量，而每一步计算结果用于下一步计算。主要计算公式如下： a1[n]=a1[n-1]+（K21a2[n-1]+（K31a3[n-1]+u[n-1]-（K1a1[n-1]）T a2[n]=a2[n-1]+（K12a1[n-1]-（K21a2[n-1]）T a3[n]=a3[n-1]+（K13a1[n-1]-（K31a3[n-1]）T Cp[n]=a1[n]/V1 u[n]=(K1a1[n]-K21a2[n]-K31a3[n]+(Cd[n+1]V1-a1[n])/(3T) a1、a2与a3为别是第n次给药时间段1、2、3室药量K1=K10+K12+K13，Cp[n]为第n次时间段的血浆药物浓度，u[n]为第n次给药速率，Cd为目标浓度，T=15秒。 4．效应室浓度为计算值，通过了解药物作用的时间过程而描述药物进入与排出效应室的规律。Keo是药物流出效应室的速度常数， t1/2keo是描述药物自效应室消除50%时间的参数，t1/2keo=0.693/Keo。单次静脉剂量之后达到效应室峰值的时间与Keo和药物的药代学特点有关。Keo 较大时血浆与效应室达到平衡速度快，药物起效也快。血浆与效应室达到平衡快的药物为硫喷妥钠、异丙酚和阿芬太尼，中速为芬太尼、苏芬太尼和非去极化肌松剂，慢速为吗啡。 药效动力学是描述药物在一定时间内作用规律的科学。多数麻醉药物药效学模型可以用Hill公式描述： Effect=E0+（Emax-E0）Ceλ/EC50λ+ECλ 其中E0 为基础效应，Emax为最大效应，EC为效应室药物浓度，ＥC50为50%效应时的药物浓度，λ为浓度效应关系 S形曲线的斜率，也称之为 Hill系数。当λ较大时曲线陡峭，药物治疗界限小。λ较小时曲线平缓，治疗界限宽，安全范围也大。 了解量效曲线对确定药物治疗血药浓度窗、选择首次剂量和减少毒副作用都有很大意义。 5.半衰期仅反应药物通过生物转化与排泄从体内消除的快慢，不能反映药物在不同组织间的运转与分布。Hughes 提出时间相关半衰期（Context-Sensitive Half Time）的概念，指静脉麻醉药输注一定时间，停药后血浆浓度下降到50%所需时间，可理解为输注时间相关半衰期。 异丙酚、阿芬太尼、瑞芬太尼长时间给药后时间相关半衰期延长不明显，芬太尼则明显延长。异丙酚与阿片类合用时，异丙酚时间相关半衰期较短应先停阿片类药，以利术后清醒。 二、静脉麻醉的特点 1．静脉麻醉方法简单，不需要大型麻醉机与专用挥发器；不依靠肺来运送麻醉药、术后恶心和呕吐发生率低等；与吸入麻醉药相比，静脉麻醉药无挥发性、易燃性，便于携带，可减低脑的耗氧量，对血流动力学稳定较好。但静脉麻醉药物安全范围窄，药效与血药浓度相关密切，给药速率的控制对于合理用药、减少毒副作用与提高用药的安全性至关重要。 2．以往麻醉医师多凭监测指标的变化和临床经验采用分次静脉注射和持续滴注给药，两法均存在着一定的缺点:分次静脉给药会使血药浓度产生较大的波动，静脉注射后血药浓度迅速升高，高峰浓度会带来副作用。药物从血浆通过分解、转化和排泄迅速消除，血药浓度很快下降，当低于有效浓度时又达不到应有的药理作用。恒速静脉滴注，需要4个以上半衰期方达到稳态。由于药物半衰期长短不一，血药浓度难以控制。 因此，改进静脉麻醉的给药方法势在必行。 3．如何解决？ (1)研制计算机