临床执业医师——高热.docVIP

临床执业医师——高热 ??? 一、概述 ??? 发热是多种疾病的常见症状。高热（High Fever）在临床上属于危重症范畴。小儿正常体温常以肛温36.5～37.5，腋温36～37衡量。通常情况下，腋温比口温（舌下）低0.2～0.5，肛温比腋温约高0.5左右。肛温虽比腋温准确，但因种种原因常以腋温为准。若腋温超过37.4，且一日间体温波动超过1以上，可认为发热。所谓低热，指腋温为37.538、中度热38.1～39、高热39.1～40、超高热则为41以上。发热时间超过两周为长期发热。 ??? 人体体温调节中枢位于下丘脑。其前部为散热中枢，后部为产热中枢，这两种调节中枢机能彼此相互制约，保持动态平衡，维持体温相对稳定。小儿年龄愈小，体温调节中枢机能愈不完善，可致体温升高。新生儿汗腺发育相对不足，通过汗液蒸发散热受到限制，故天气炎热时，也可致体温增高。 ??? 发热与病情轻重有时不一定平行。婴幼儿对高热耐受力较强，即使体温高达40，一般情况仍相当好，热退后很快恢复。相反，体弱儿、新生儿即使感染很严重，体温可不高甚或不升。年长儿体温较稳定，若体温骤然升高，全身情况较差，常常反映有严重疾病存在。 ??? 热型分为稽留热、弛张热、间歇热和双峰热等。在一定范围内，热型对疾病的诊断具有重要的参考价值。由于小儿对疾病的反应与成人不同，其热型的表现不如成人典型。加之，近年来抗生素与皮质激素的广泛应用于临床，热型随之发生变化，因而热型的特点，在疾病的鉴别诊断中已失去其原有的重要性。 ??? 发热是机体的一种防御反应。发热可使吞噬细胞活动性增强，抗体生成增多，白细胞内酶的活力及肝脏的解毒功能增强，抵御疾病的侵袭，促进机体恢复。因此，如发热不是太高，一般情况尚好，不应盲目或急于降温治疗。但是发热过久或高热持续不退，对机体有一定危害性。可使代谢加快，耗氧量增加，脂肪代谢发生紊乱而致酮血症，发生自身蛋白质的破坏而致消瘦，脑皮质兴奋、抑制功能失调，消化液分泌减少，消化酶活力降低，胃肠功能紊乱等，出现一系列严重症状，加重病情，影响机体恢复，因此应尽快查明原因。 ??? 二、病因 ??? （一）急性高热 ??? 1.感染性疾病　急性传染病早期，各系统急性感染性疾病。 ??? 2.非感染疾病　暑热症、新生儿脱水热、颅内损伤、惊厥及癫痫大发作等。 ??? 3.变态反应　过敏，异体血清，疫苗接种反应，输液、输血反应等。 ??? （二）长期高热 ??? 1.常见病　败血症、沙门氏菌属感染、结核、风湿热、幼年类风湿症等。 ??? 2.少见病　恶性肿瘤（白血病、恶性淋巴瘤、恶性组织细胞增生症）、结缔组织病。 ??? 三、诊断步骤 ??? 发热是许多疾病的常见症状，故对发热病人须多方面调查分析，才能查明病因。一般须从以下几方面进行。 ??? （一）详细准确采集病史，注意年龄、发病季节、流行病史，传染病接触史，预防接种史，起病缓急，病种长短，热型和伴随的主要症状。 ??? 新生儿可有脱水热。婴幼儿于南方，夏季酷热时可发生暑热症。冬春季以呼吸道感染，流行性脑脊髓膜炎，麻疹等多见；夏秋季以急性肠炎、菌痢、乙型脑炎、伤寒等较多见。传染病常有流行病学史，应仔细询问接触史等。 ??? 小儿呼吸道感染、急性传染病等常起病较急，病程较短。结核病、伤寒、血液病、风湿热、暑热症、细菌性心内膜炎等起病稍缓，病程较长，常超过两周。败血症、急性粟粒性肺结核、深部脓肿等呈弛张热；伤寒、副伤寒、斑疹伤寒为稽留热；疟疾多为间歇热；白血病、结缔组织病、恶性肿瘤等，热型不一，无一定规律。热型，在尚未应抗生素、皮质激素等特殊药物治疗时，对发热的诊断非常重要，但对小婴儿、新生儿诊断价值较小。 ??? 询问发热的同时要注意询问各系统的特异性临床表现，如呼吸道感染常有咳嗽、气急。消化道感染常有恶心、呕吐、腹痛、腹泻。泌尿系感染有尿频、尿急、尿痛等。中枢神经疾患，多有呕吐、惊厥、昏迷等。发热伴黄疸常见肝脏的细菌或病毒性炎症，肿瘤；伴多汗者常见于结缔组织病，败血症等；伴寒战者多为细菌感染如败血症，深部脓肿等。早期无特殊性明显临床表现和体征者，结合病史特点考虑伤寒、败血症、结核病等。 ??? （二）全面仔细体格检查　检查要详细全面，结合病史及症状，再作深入检查。 ??? 口腔在不少发热患儿中，常见有病理改变。如扁桃体炎可见扁桃体红肿或有脓性分泌性；疱疹性咽炎在咽部等处可见疱疹及溃疡；麻疹早期颊粘膜有科氏斑；白喉可见咽及扁桃体有白色假膜等。 ??? 注意皮疹的分布与形态。全葡菌败血症、链球菌感染常见有猩红热样的皮疹；血液病、流行性脑脊髓膜炎、流行性出血热等皮肤可有出血点；风湿热可见环形红斑；病毒感染、结缔组织病、败血症、细菌性心内膜炎、组织细胞增生症X、皮肤粘膜淋巴结综合征及许多药物都可出现皮疹，但其形态和出现规律各异。 ??