高血压社区规范化管理服务规范解读PPT.ppt

国家基本公共卫生服务项目高血压患者健康管理服务规范 ;高 血 压 患 者 健 康 管 理 服 务 规 范 ;一、服务对象;二、服务内容;（一）筛查;高血压患者健康管理服务规范服务流程-高血压患者筛查流程图;（二）随访评估 ;高血压患者健康管理服务规范服务流程-高血压患者随访流程图;对血压控制满意（SBP140且DBP90mmHg）、无药物不良反应、无新并发症或原并发症无加重患者;（四）健康体检;《城乡居民健康健康档案管理服务规范》健康体检表;高血压的非药物治疗 ;非药物疗法内容和目标;高血压治疗目标 ;高血压药物治疗的原则;双向转诊原则 ;三、服务要求 ;服务要求 ;四、组织和实施; 疾病预防控制机构： 负责辖区内基本公共卫生服务高血压患者健康管理服务的技术指导工作，具体包括： 制定相关工作规范或技术方案； 对医院和基层医疗卫生机构开展业务培训和技术指导； 定期汇总、审核、分析数据信息并及时上报。 协助卫生行政部门开展考核评估，按时完成评估报告。; 医疗机构（县级以上医院） 对基层医疗卫生机构的高血压患者健康管理服务给予技术指导和业务培训； 与基层医疗卫生机构建立双向转诊机制：接受基层医疗卫生机构转诊的患者，将已确诊和病情平稳患者转诊到基层医疗卫生机构 按要求收集、管理和上报患者发现和随访管理信息； 参与辖区高血压管理工作的督导、质控和效果评价 ; 社区卫生服务中心（乡镇卫生院） 对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次前来就诊时为其测量血压； 组织对辖区高危人群开展生活方式指导，并建议其每半年至少测量一次血压； 组织对辖区已确诊的原发性高血压患者按《国家基本公共卫生服务规范》要求进行随访评估和分类干预，有条件的地区应参考《中国高血压防治指南》对患者进行管理； 对辖区内已确诊的原发性高血压患者每年进行1次较全面的健康体检；; 社区卫生服务中心（乡镇卫生院） 建立与县及县以上医疗机构、社区卫生服务站（村卫生室）上下互助的双向转诊机制，将病情复杂的病例及时转诊到上级医院，将病情稳定的病例转回所属社区管理； 结合本地区社区诊断和门诊服务等工作，组织开展辖区高血压患者筛查工作； 组织开展本地区高血压防治知识和健康管理服务宣传工作，使更多的患者和居民愿意接受服务； 建立辖区高血压病人管理信息登记、报告制度，定期汇总上报辖区高血压病人健康管理情况。; 社区卫生服务站（村卫生室） 对社区35岁及以上常住居民，每年在其第一次前来就诊时为其测量血压； 对社区高危人群开展生活方式指导，并建议其每半年至少测量一次血压； 对社区已确诊的原发性高血压患者按《国家基本公共卫生服务规范》要求进行随访评估和分类干预，有条件的地区应参考《中国高血压防治指南》对患者进行管理；; 社区卫生服务站（村卫生室） 建立与社区卫生服务中心（乡镇卫生院）的转诊机制，将病情复杂的病例及时转诊到上级医院，并主动随访转诊情况； 开展社区高血压防治知识和健康管理服务宣传工作，使更多患者和居民愿意接受服务； 登记并定期汇总上报社区高血压病人健康管理情况。;高血压患者随访服务记录表（1） ;高血压患者随访服务记录表（2） ;高血压患者随访服务记录表（3） ; 五、考核要求 考核内容：抽查的高血压、糖尿病患者规范健康管理情况（与国家规范比较，国家考核没有把数量指标——健康管理率列入考核） 考核分值：各5分;考核指标 高血压、糖尿病患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数×100％ 高血压、糖尿病患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％ 管理人群血压、血糖控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100％ ;国家规范的要求 服务内容：筛查、随访评估、分类干预、健康体检 考核重点： （1）随访评估：按照要求做了没有。 （2）分类干预：高血压患者 对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者——预约下一次随访。 对第一次出现血压控制不满意，或出现药物不良反应的患者——调整用药，2周内随访。 对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况 ;分类干预：糖尿病患者 对血糖控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者——预约下一次随访； 对第一次出现血糖控制不满意，或出现药物不良反应的患者——调整药物； 对连续两次出现血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 ;（3）健康体检： 对原发性高血压患者和确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的