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H7N9应用ECMO病例分享 病情介绍姓名：陈某某住院号：734567年龄：53岁性别：女入院时间：2016-12-30 10时入院诊断：重症肺炎，ARDS，感染性休克，高血压病入院科别：老年科（发热病房）现病史主诉： 发热十天伴咳嗽、气喘四天。现病史：患者十天前无明显诱因下开始出现发热，最高39℃,无咳嗽、咳痰，无胸闷、气喘，于当地医院抗感染对症治疗，查血常规：WBC：4.20*10^9/L，N：66.2%，Hb：130g/L,PLT：132*10^9/L，胸片示：肺炎，12-26、27停止输液两天后患者再次出现发热，伴咳嗽、气喘，因患者气喘加重，遂来我院就诊，现为进一步诊治收住老年科（发热病房）。既往史： 患者既往有“高血压病”史20余年，口服“珍菊、硝苯地平”控制，血压控制可。 转科治疗入院后给予抗感染、止咳、平喘等对症支持治疗。患者脉氧低，吸氧状态下脉氧76%，予无创呼吸机辅助通气，脉氧仍76-80%，急查血气分析：氧分压:38.0mmHg，急请我科及麻醉科会诊，予气管插管后收入我科进一步抢救治疗。入科查体P107次/分，R20-30次/分，BP113/78mmHg，spO2:91%（呼吸机支持下，吸氧浓度100%）。神志清，气管插管内吸出血性泡沫痰，双肺可及湿罗音，心律齐，各瓣膜区未及杂音。腹部查体无殊。入科诊断入科后胸片重症病毒性肺炎（后确诊H7N9）重症ARDS（氧合指数50mmHg以下）感染性休克高血压病治疗方案机械通气：采取肺保护性通气策略，参数：CMV模式， Vt330ml，PEEP12-14cmH2O ，f16次/分 ，FiO2:100%抗感染治疗：“奥司他韦”抗病毒，考虑合并感染可能性大，予以“美罗培南”抗感染治疗。早期气管切开（12-31）：利于气道管理痰液引流。支持对症治疗：补液扩容，抗休克，免疫调理，激素抗炎，补充白蛋白。入院第三天（2017-01-01）患者呼吸机支持下（FiO2：100%）脉氧90%左右。循环不稳定（去甲肾上腺素15ug/min）血气分析：PaCO2：42mmHg，PaO2：48mmHg，氧合指数：48mmHg持续较高PEEP和吸氧浓度，易造成肺损伤。ECMO治疗？更改治疗方案ECMO在各类不同病因引起顽固性低氧血症的结果CESAR研究分析——适应证CESAR的进入和排除标准 进入标准排除标准成人病人（年龄18－65岁）严重、但潜在可恢复的呼吸衰竭Murray评分≥3.0失代偿高碳酸血症，pH＜7.2高压（平台压＞30）高氧（FiO2＞80％）机械通气超过7天24小时内发生的严重外伤，颅内出血和其它限制肝素化的禁忌征（可以控制的外伤后或手术后出血不是绝对禁忌征）病人处于濒死和有任何不需积极治疗的禁忌征操作过程床旁全景ECMO参数设置V-V模式转速3600转/分血流量3.9L/分氧浓度100%肝素抗凝，根据APTT调整剂量抗凝方法Ⅰ.插管前50-100～200u/Kg我们的方法：30mg，穿刺成功，导丝置入血管 后就给肝素。Ⅱ.维持量：当ACT180s，开始给肝素 20u/Kg/hr？（国外）2-4-6-8 u/Kg/hr（1支/50ml）（上海胸科）Ⅲ.避免弹丸式给药，循序渐进抗凝的监测ACT：180～220s 简单、粗略、易变、普及APTT：N×1.5～2倍，50～80s 准确、不便、低肝素浓度(0.1-1u/ml) 相关性好肝素浓度：0.2～0.4U/ml，测量不便Anti-Xa activity ：0.3～0.7U/ml 精确、不便、直接反映肝素有效性ATⅢ activity：50-70%， 0.5u/mlTEG、Sonoclot、 ROTEM：全面但不便，出血的管理上机前后脉氧88-89%上机前：脉氧88-89%上机后：脉氧96-100%上机前后上机前参数：潮气量360ml，PEEP12-14cmH2O，氧浓度100%上机后参数：潮气量360ml，PEEP8-10cmH2O，氧浓度50%血气分析在降低PEEP和氧浓度情况下，氧分压未见下降，甚至较前改善 管理目标保障灌注和氧供内环境稳定：血气、水电解质平衡心、肺保护：休息其他重要脏器保护：肝、脑、肾最大程度减少并发症感染、出血、血栓、硬件故障……6:4等待功能恢复 治疗过程以及患者病情变化治疗过程：体温变化治疗过程：血象变化治疗过程：抗感染方案01-0201-0401-0901-1101-1201-2201-2502-04美罗培南替加环素阿米卡星阿米卡星伏立康唑伏立康唑伏立康唑伏立康唑利奈唑胺利奈唑胺利奈唑胺万古霉素万古霉素替加环素万古霉素替加环素哌拉西林舒巴坦哌拉西林舒巴坦哌拉西林他唑巴坦头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦哌拉西林他唑巴坦痰培养无细菌学结果脑膜脓毒性黄杆菌铜绿假单胞菌专家意见考虑肺部真菌感染泛耐药鲍曼不