重型颅脑损伤术中脑膨出相关因素分析和治疗策略.docVIP

精品论文 参考文献 重型颅脑损伤术中脑膨出相关因素分析和治疗策略 泰兴市人民医院神经外科 江苏泰兴 225400 我院于2012年5月至2015年5月收治重型颅脑损伤患者80例，本文就术中发生脑膨出的相关因素及术中应急处理策略分析讨论如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 重型颅脑损伤患者术中发生急性脑膨出80例，男53例，女47例；年龄18～77岁，平均43岁。致伤原因：车祸撞跌伤58 例，自己跌伤13例，击打击伤9例。受力部位：一侧颞枕部44例，双侧额颞部20例，一侧颞顶部11例，额部5例，。 1.2 临床表现 入院时GCS评分3～5分29例，6～8分51例，单侧瞳孔散大，对光反射消失55例，双侧瞳孔散大，对光反射消失25例，去脑强直32例，合并胸部、腹部或四肢骨折20例。 1.3 CT扫描 所有患者入院时急诊行头颅CT扫描，发现单纯性硬膜外血肿13例，一侧脑挫裂伤、硬膜下血肿30例，硬膜下血肿合并对侧或枕部硬膜外小血肿10例，硬膜下血肿合并对侧硬膜下或脑内血肿15例，单纯脑肿胀12例。中线结构移位＞10mm 68例，无中线结构移位12例，所有患者环池及第三脑室全部或大部分消失，CT提示脑疝形成。 1.4 手术治疗及术中处理 所有患者从术前、术中、术后均采取综合抢救治疗。术前有气道梗阻或呼吸困难者急诊室或术前准备过程中给予气管插管，处理误吸、缺氧，低血压等情况，给予大剂量脱水剂、利尿剂、激素等降低颅内压治疗，尽快常规术前准备后急诊行开颅手术，术前根据受伤机理，着力部位和头颅CT，预计术中可能发生的情况做手术评估，标记手术野，并作全头部消毒铺单。手术中对出现脑膨出患者，麻醉师行过度换气，控制性低血压等措施降低颅内压，对术前出现硬膜下血肿患者行控制性减压术，根据手术中脑组织质地、弹性、搏动、颜色以及脑膨出的速程度和时间等判断膨出的类型，采取不同的治疗策略。51例开颅发现术中脑膨出行对侧钻孔探查，证实为单纯迟发性颅内血肿或颅内血肿量增大，即行对侧开颅血肿清除，然后继续完成术侧手术。17例探查未发现血肿患者，中止手术，手术区简单无菌包扎行术中CT检查，证实为枕部或后颅凹硬膜外血肿增大或迟发型血肿13例，12例术前脑肿胀患者考虑恶性脑膨出，行双侧平衡去骨瓣减压加控制性减压术。术后给予脱水、亚低温、营养神经和维持内环境稳定等治疗，预防和控制各种并发症。 2 结果 80例根据GOS评定标准，伤后6个月随访，恢复良好26例，中残18例，重残14例，植物生存12例，死亡10例。 3 讨论 重型颅脑损伤患者术中出现脑膨出的发生率较高，根据脑膨出速度分为两种情况：1.打开硬脑膜清除血肿后迅速出现脑膨出。2.打开硬膜，清除血肿和挫伤脑组织过程中渐进式出现脑膨出［1］。常见的原因是迟发性颅内血肿或手术对侧原有颅内血肿增大，弥漫性脑肿胀、脑水肿。我们这组资料发现一侧开颅后迅速脑膨出或渐进性脑膨出都有可能为手术对侧迟发性颅内血肿或对侧原有颅内血肿增大。迟发性颅内血肿或手术对侧原有颅内血肿增大一般表现为良性脑膨出，临床特点为：膨出脑组织的质地软，搏动良好，脑表面静脉淤血较轻，呈紫红色［2］。迟发性颅内血肿的产生与压力填塞效应的减轻和消失有关，一侧减压后受力部位原已破损的血管或板障迅速出血形成血肿［3］。弥漫性脑肿胀、脑水肿一般表现为急性恶性脑膨出，预后差。 临床特点为：打开硬脑膜后脑组织“发酵”样膨出，质地硬，弹性差，脑搏动差或消失，皮层血管明显淤血，呈暗紫色，吸除脑组织减压时脑血管迸裂出血。该类患者入院时常表现为双侧瞳孔散大，目前公认是由于剪切力致血管运动中枢受损发生极度脑血管扩张，术中切开硬膜后原已麻痹扩张的血管过度灌注而极度扩张，加重或诱发脑膨出；同时脑疝时间过长压迫小脑幕裂孔附近的基底静脉、大脑内静脉等，造成脑组织血液回流受阻，进一步加重脑膨出［4］。 对于术中脑膨出患者我们的治疗策略是：（1）常规治疗：手术前仔细分析受伤机理和阅读头颅CT片，术前评估可能有术中脑膨出患者，手术前由助手配合作全头部消毒铺单，以便扩大手术野，节约开颅时间，减少脑膨出嵌顿受损，并可降低颅内感染发生率。手术中一旦出现脑膨出，首先常规行过度换气，控制性低血压，应用脱水剂、激素等综合降低颅内压治疗措施，缓解脑膨出速度，减少因脑嵌顿引起继发性脑坏死的程度。（2）如手术侧为硬膜外血肿，清除血肿后发现硬脑膜张力高估计有脑膨出患者，挑开硬脑膜少许未发现硬膜下血肿患者，暂不打开硬脑膜，作对侧探查。手术侧如