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米力农的药理机制——强心 cAMP↑（心肌）： cAMP通过以下途径调节蛋白激酶被激活: (1)肌膜慢钙通道的磷酸化,促进Ca2+跨膜内流增加;使细胞膜电压依赖性Ca2+通道呈爆发式激活中的每个单个通道开放能力增加. (2)收缩蛋白的磷酸化,特别是肌钙蛋白Ⅰ和肌球蛋白的磷酸化,使肌纤维收缩加强,收缩功能改善 (3)肌浆网有关蛋白质的磷酸化激活Ca2+-ATP酶,使肌浆网摄取和释放Ca2+增加; dPdt负高峰增加,平均主动脉压下降,左室高峰充盈率增加及左室舒张末期压下降,心肌舒张速度提高,舒张间期缩短,舒张功能改善 磷酸二酯酶抑止剂（米力侬）药理作用 通过抑止磷酸二酯酶同功酶III，使心肌内的CAMP含量增加，加强Ca++内流，增强心肌收缩力。 小剂量主要为正性肌力作用，大剂量（5ug/kg.min)扩张外周血管逐渐增加。 静脉注射：5～15分钟起效，半衰期2～3小时，主要经肝脏代谢，代谢产物70％经肾脏排出。 个体差异不大 肾功能不全：需减少用量，每日最大量：1.13mg/kg。 应用剂量：2～10ug/min.kg，一般3～5ug/min.kg居多。 药理机制特点 即增强心脏收缩又加强舒张功能 不增加心率和心肌耗氧量 降低肺循环阻力和外周血管阻力 肺循环选择性更好 改善心衰患者的神经内分泌功能 米力农的药代/药动学 1.半衰期:正常人——0.3h. 心衰患者——2.3h． 2.2分钟开始出现血液动力学效应, 5分钟达峰值, 2小时后逐渐恢复接近基础水平, 在一定范围内,疗效与给药剂量呈依赖关系.小剂量主要为正性肌力作用，大剂量（5ug/kg.min)扩张外周血管逐渐增加。 　3.主要经肝脏代谢，代谢产物70％经肾脏排出。 4.个体差异不大,肾功能不全者需减少用量。 磷酸二酯酶抑止剂（米力侬）对急性心功能不全的作用 明显的正性肌力作用和剂量依赖性血管扩张作用。 血液动力学明显改善，自觉症状明显减轻，心功能增加。 作用是氨力侬30倍，副作用比其明显减少。 效果优于多巴酚丁胺，不增加心率。 剂量当0.5ug/min.kg 第1天 CI 24%→42% PAWP 18%↓ SV 21~58%↑ SVRI 15~31%↓ 呼吸困难改善率 63% 水肿减轻 62% 疲劳减轻 40% 磷酸二酯酶抑止剂（米力侬）作用副作用及禁忌症 主要副作用： 室性心律失常12％（室早9％、非持续性室性心律紊乱3％ 、持续性心律紊乱1％ 、室颤0.2％ ） 室上性心律紊乱4％； 低血压35％；心绞痛胸痛1％。 禁用：对本品过敏和严重室性心律失常禁用。 慎用： 严重主动脉梗阻、肺动脉瓣病变应小心使用。 急性心梗早期患者、孕妇慎用 磷酸二酯酶抑止剂（米力侬） 特点： 增加心脏收缩、舒张功能效果明显。 减低血管（肺循环、全身血管）阻力。 不增加心率。 适应症： 右心功能不全首选（强心＋舒张血管）目前没有替代。 合并肺动脉高压：瓣膜病、先心病术后即可应用。 CABG术后，心脏抑制（术毕即心功能不全，绝大部分是心脏再血管化有问题），一般是在1～2天术后的心功能不全时应用。 重点防范： 室性心律失常，只要及时发现，给予利多卡因、胺碘酮及时治疗（不需预防应用）。 对比米力农与多巴酚丁胺——心衰患者预后 米力农 多巴酚丁胺 n=112 n=70 未匹配 匹配 多巴酚丁胺治疗D期心衰患者所导致的死亡率与米力农相似，甚或更高 时间（年） 时间（年） 生存率 米力农临床注意事项 肥厚梗阻性心肌病患者禁用（可使流出道梗阻加重） 用药期间监测心率、心律、血压、必要时调整剂量 室性心律失常，只要及时发现，给予利多卡因、胺碘酮及时治疗（不需预防应用） 给药前后和用药期间需注意纠正低血容量、电解质失衡 房扑或房颤患者，在应用米力农之前应先用洋地黄 Thanks * 右室是不能够经过转变为左室的功能的 * 从肺动脉根部，呈螺旋形环绕，一直绕至主动脉根部，形成两个螺旋：心底环、心尖环 * 室壁薄，可扩张性好，收缩力弱，囊袋心 室间隔反向运动：占右室1/4心脏做功，对维持右心功能有重要的意义 前负荷耐受性好CVP：- 4 → 20mmHg 对后负荷耐受性差，肺阻力只占全身阻力1/10 * 米力农-通过其酸性的酰胺键与cAMP上的磷酸键竞争PDEⅢ上的酸化部位,竞争性抑制磷酸二酯酶同功酶III,而减少心肌细胞内cAMP及cGMP降解.使cAMP蓄积并达到一个新的稳态水平. 结果显示：在随访期间，未经匹配，比较米力农与多巴酚丁胺两组患者的生存率，结果发现多巴酚丁胺组的生存率显著低于米力农组。不过，经过匹配（按照患者的年龄、性别、基础疾病等特征进行配