脑外伤的护理观察.docVIP

精品论文 参考文献 脑外伤的护理观察 温丽诺（长春市第二医院 吉林长春 130062） 【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）2-0385-01 我院自2005年1月至2010年1月，共收治颅脑外伤病人439人，其中重型131人，现将护理观察报告如下： 一.对于颅脑损伤病人应设特护记录单，在24—48小时内要严密观察和记录意识，生命体征，瞳孔，肢体活动等变化，不可因诊断的较重，而忽视病情变化的观察，以至延误抢救时机。 病例，女，17岁，因车祸跌倒，伤后昏迷数分钟，入院时意识清楚，瞳孔等大同圆，对光反射存在，诊断为腹壁软组织损伤，脑震荡。当日下午出现轻度意识障碍，问话不愿回答，血压逐渐升高，脉搏，呼吸减慢，瞳孔右＞左，对光反射迟钝，经检查诊断为脑挫伤，脑水肿继发脑干损伤，立即手术。由于护士观察病情细致，及时发现病情变化，给抢救争取了时间。 二.要注意意识的改变，观察有无意识障碍。在颅内血肿或脑疝形成过程中临床上以意识改变最为明显且出现得最早，典型的意识变化过程是昏迷rarr;清醒rarr;再昏迷。但也有14病例，不具有上述典型过程。对于颅脑损伤的病人入院后或手术后，不论病人是清醒或意识障碍都应密切观察意识变化，如病人由意识清楚发展为朦胧或嗜睡时，由安静转烦躁不安时由昏迷转意识清楚后出现剧烈头痛和频繁的呕吐时，意识障碍逐渐或突然加深时，均为颅内血肿，脑疝先兆，应高度重视，及时处理。尤其在夜间不应把昏迷后的鼾声误认为熟睡对于伤后或手术后2天内神志清楚的病人，夜间也要每隔约2小时唤醒1次，以避免把昏迷当成熟睡。 病例，男，20岁，因石头击伤右顶部，伤口流血，昏迷1小时后清醒，入院后能准确答话，右顶骨凹陷骨折整复清创术，术后神志清楚，午夜鼾声大作，值班护士误认为是熟睡，次日交班时发现病人已处深昏迷，脑疝形成，立即行开颅探查，见脑组织高度水肿，未见血肿，抢救无效而死亡。此类教训在予把昏迷当熟睡，严重耽误抢救时机。 三.注意对生命体征的观察。生命体征的测定时间应按伤情而定，一般伤后24—72小时内，每15—60分钟测量1次，并做好记录。脑震荡和轻中度脑挫裂伤，体温，脉搏，呼吸，血压变化不大，据统计295名脑震荡轻中度脑挫伤病人中生命体征平稳者231人，占78.3%，有轻度改变者64人占21.7%，体温在37.2—37.5℃之间11人，血压收缩压在130—150mmHg之间，舒张压正常者53人（其中2人有高血压病史）。 在颅内血肿，脑水肿，脑疝形成前，生命体征变化较大，现分述如下： （一）体温的改变，在颅脑损伤，体温稳定数日后再度升高，常为严重的象征，表示有再度出血或合并症发生。在开放性颅脑损伤时体温平稳后再度升高，应当考虑有颅内感染甚至脑脓肿形成的可能，在丘脑下部损伤时体温表现为明显升高或降低，体温常在38.5℃以上持续不退。 病例，男，24岁，铜管击伤头部，当即昏迷，入院后见右顶部伤口有脑脊液流出。入院体温36.5℃，伤后11小时行清创，减压术，术后左侧瞳孔散大，对光反射消失，右侧瞳孔时大时小，对光发射存在，术后第3—4天体温38—38.4℃，行第2次手术即血肿清除，脑膜修补术。第2次术后在瞳孔比术前缩小一半，对光发射迟钝，右瞳孔时大时小，对光反射存在。第5—6天，体温38—38.8℃，加大消炎类药物，给予物理降温。 第7天有咳嗽，吞咽动作，左瞳孔恢复正常，对光发射迟钝，意识朦胧，但体温持续在39.5—41℃，左耳流出少量黄色液体。第24天左侧脑额顶膨隆，触及波动，腰穿抽出脓性脑脊液，行第3次脑脓肿清除术。第25—28天体温正常，第31天左耳漏好转呈昏迷状态。第38—43天，体温39℃—41℃，呼吸每分钟54次，脉搏每分钟158次，用冰袋降温，西地兰0.4mg加10%葡萄糖20ml静脉缓注后体温39℃,脉搏每分钟130次，呼吸每分钟44次。第48天瞳孔右﹥左，左侧对光反射存在，右侧光反射迟钝。第88天持续高热39—40℃，呼吸每分钟30次，脉搏每分钟120—140次，右侧原伤口穿刺抽出130ml黄色浑浊脑脊液，内有碎块物，第109体温40.6℃，再次行脑脓肿清除术，术后体温，脉搏，呼吸恢复正常。第142天有疼痛反射，能睁眼，打哈欠，第286天治愈出院。 （二）呼吸的改变，由于脑损伤血肿发生部位不同在呼吸上也常有一定变化。尤其发生脑疝时，如小脑幕加迹疝，疝前病人呼吸深慢，枕大孔疝的病人则可出现突然呼吸不规则，潮式呼吸或骤停。所以出现呼吸慢而不规则时应警惕脑疝的发生。 （三）脉搏，血压的变化：颅内血肿，脑疝，血压是梯形